從血脈理論探討H型高血壓病因病機

裴慧娟，楊潔，叢叢，楊傳華*

(1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014)

中國高血壓調查(CHS)[1]最新數據顯示我國成人高血壓患病率為27.9%，2018版《中國心血管病報告》[2]指出，心血管病死亡是我國居民總死亡的首要原因，高血壓是心腦血管疾病的主要危險因素，推算我國高血壓患者 2.45億，且高血壓患病率持續(xù)上升。一項在中國6個城市的調查顯示我國高血壓患者中H型高血壓約占75%[3]。H型高血壓，即同時伴發(fā)高同型半胱氨酸血癥(Hyperhomocysteinemia,HHcy)的原發(fā)性高血壓。高同型半胱氨酸血癥診斷標準為血漿同型半胱氨酸(Hcy)≥15 μmol/L[4]。大量臨床和流行病學資料證明高同型半胱氨酸血癥(HHcy)是腦卒中的危險因素[5]，而腦卒中是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。研究表明，Hcy水平升高可促進收縮壓的升高，增加高血壓并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[6]。高血壓與高同型半胱氨酸血癥，二者在對心腦血管的損傷中具有協同作用。運用中醫(yī)學血脈理論，探討H型高血壓的病因病機，以期指導臨床辨證論治，防治心腦血管疾病，降低心腦血管病死亡風險。

1 血脈理論內涵

血脈理論形成于《黃帝內經》時期，是以“氣-血-脈”三者關系為基礎的理論系統[7]，認為“脈是主體, 氣血是物質基礎”。導師楊傳華教授認為“氣-血-脈”密切相關,互相傳變，共同構成血脈系統，此系統涵蓋了氣血經絡,在心主導下運行氣血，并有其自身的生理功能及病理現象。

1.1 “血脈”含義及功能

“血脈”一詞最早見于《內經》[8]，據古今醫(yī)家所言，“血脈”含義[7]大致可概括為三：(1)脈管,即運行血液的通道，為奇恒之府。《內經》言:“夫脈者,血之府也”“心者,生之本……其充在血脈”，《中藏經》言:“脈者，乃氣血之先也。氣血盛則脈盛，氣血衰則脈衰”，皆言脈為“血府”，是血液運行的通道；(2)指經脈或絡脈。《靈樞·邪客》曰:“必先明知十二經之本末……視其血脈,察其色,以知其寒熱痛痹。”《素問·繆刺論》言：“刺足內踝之下，然谷之前血脈出血，刺足跗上動脈。”《靈樞·官針》曰:“絡刺者，刺小絡之血脈也。”此皆為血絡之意，代指脈絡。(3)代指惡血、瘀血。如《素問·三部九候論》謂“必先去其血脈而后調之，無問其病，以平為期”，即言若有瘀血壅遏脈中，當先去除瘀血而后調虛實；《靈樞》經言:“宛陳則除之者，去血脈也”，清·黃元御在《靈樞懸解》中釋“宛陳則除之者，去惡血也”，言血脈為惡血。

《內經》言：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，中醫(yī)學認為“氣”是人體內運行不息的極精微物質，“血”是循行于脈中、富有營養(yǎng)的紅色液體，兩者是構成人體以及維持人體生命活動的基本物質。《難經》云:“氣主煦之，血主濡之。煦者，溫養(yǎng)也；濡者，潤養(yǎng)也”，“血主濡之”高度概括了血的濡養(yǎng)作用；“脈”是血液運行的通道，即“壅遏營氣，令無所避，是謂脈”。氣血循于脈內，周流全身不休。《靈樞·經脈》曰：“脈為營……谷入于胃，脈道以通，血氣乃行。”脈以通為用，脈道通利，血行無滯，隨脈流通全身，以養(yǎng)臟腑四肢百骸，即為《靈樞·天年》中“血脈和調，肌肉解利，皮膚致密，營衛(wèi)之行，不失其常……故能長久。”然血脈和調依賴于心氣的推動，正謂“心主血脈”，《素問·痿論》中有“心主身之血脈”；《素問·平人氣象論》曰:“心藏血脈之氣”，《外臺秘要》云:“心應脈，脈與心合，心有病從脈起”等皆意在于此。“心主血脈”“血者濡也”“脈者瀆也”，心氣充沛，行血有力，血液充盈，脈道滑利通暢，則血液在脈中正常循行以發(fā)揮其濡養(yǎng)作用。

1.2 血脈病

脈與筋、肉、皮、骨并稱五體，因血脈發(fā)揮作用需由“心”主導，故以往常將其歸于“心”系疾病。然《素問·五臟別論》中有云：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之腑”，此處將“脈”看作組織器官，既具形體，又具生理功能，“藏而不瀉、滿而不實”是也。基于血脈理論，楊關林等提出“血脈病”的概念，專指脈腑為病[9]。血脈貴在和利，各循其常，以得長久，《靈樞經》有“五臟堅固，血脈和調……營衛(wèi)之行，不失其常……故能長久”之言，若因外邪或血脈自身而致氣血循行不暢，亦或失于濡養(yǎng)，血脈失和，則病至矣，如痿痹之證、痛證、癰疽等。

2 從血脈理論探討H型高血壓的病因病機

2.1 血脈理論論治H型高血壓的依據

現代醫(yī)學中，血壓指血液在血管內流動時作用于血管壁的壓力，一般指動脈血壓，但靜脈參與血壓的調節(jié)。中醫(yī)學“血脈”包含了全身動、靜脈血管及毛細血管。脈有力與否體現的是心臟推動血液進入動脈時形成的收縮壓以及脈壓的大小;脈搏跳動之后脈管充盈的堅實度則體現舒張壓的高低[8]。《素問·厥論篇》曰：“酒入于胃，則絡脈滿而經脈虛”，《靈樞·經脈篇》曰：“飲酒者，衛(wèi)氣先行皮膚，先充絡脈，絡脈先盛。故衛(wèi)氣已平，營氣乃滿，而經脈大盛”，此兩段描述了飲酒之后血壓先降后升之理[10]。酒性溫通，飲酒后，衛(wèi)氣宣發(fā)，絡脈擴張，血液由經脈流向絡脈，故血壓降低，此時切脈發(fā)現脈搏大而無力；酒力消退之后，衛(wèi)氣平和，絡脈漸歸平常，營血漸向經脈分布，原先空虛的經脈又得到充實，故氣血壅盛，血壓升高，此時切脈發(fā)現脈搏大而有力，可見，陽氣的盛衰、氣血的充盛與否與血壓的高低變化密切相關，氣血實則血壓高，氣血虧虛，經脈不盛則血壓低。由此可知，氣、血、脈三者參與高血壓病的發(fā)生發(fā)展過程，運用“血脈理論”論治H型高血壓具有臨床指導意義。

2.2 從血脈理論探討HHcy的病因病機

高同型半胱氨酸血癥是現代醫(yī)學的病名，據其證候, 多在胸痹、心痛、真心痛、眩暈、中風、厥證等病證之中有散在記錄[11]，然臨床無癥狀者居多。諸多學者認為高同型半胱氨酸血癥的主要病因是先天不足、后天失養(yǎng)兩方面，病位與心、肝、脾、腎等相關，痰瘀交阻為其病機關鍵[5]。腎為先天之本，藏先后天之精氣，主生長發(fā)育及生殖。“先天之精”可類似于現代醫(yī)學的遺傳物質，先天稟賦不足，腎氣虧虛，體質虛弱，則易患病，尤其是遺傳性、先天性疾病。現代研究中證實高同型半胱氨酸血癥與遺傳因素相關[12]，主要與參與蛋氨酸代謝過程相關酶有關。Hcy為一種含硫氨基酸,是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中產生的中間產物,主要經腎臟排出。有研究發(fā)現，腎功能衰竭患者Hcy水平高于正常者2～4倍[13]，認為此可能與腎主水、司開闔功能失調有關。脾胃為后天之本，氣血生化之源，若脾胃之氣虛弱，無力運化，則有礙后天精微物質的吸收傳化。研究表明，葉酸、維生素B6、B12參與Hcy的代謝[14]，三者缺乏可造成Hcy的蓄積。高同型半胱氨酸血癥的病機可歸于痰濁、血瘀范疇[15]。痰濁與瘀血皆為有形之邪，既是病理產物，又是繼發(fā)病變的病理因素。“痰因津液貯留生”(《醫(yī)宗金鑒》)，腎氣不足、生化乏源，無力推動血液運行，使得心肝功能失于疏泄，氣血流通不暢，致臟腑不和，肺、脾、腎三臟氣機失調，津液運化不利而生痰，痰隨氣行，無處不到，流注經脈又阻滯氣機，進一步導致氣血循行不暢，血脈受阻，血行滯澀則易留而為瘀，“血行不利則為水”(《金匱要略》)提示血瘀又可生痰，痰瘀互生，交阻血脈，循環(huán)往復，發(fā)而為病。這與現代研究中Hcy損傷血管內皮，促進動脈粥樣硬化形成，造成“氣血失調”“血脈瘀阻”相似。由此可見，在高同型半胱氨酸血癥疾病過程中，氣-血-脈相互影響，互為因果。

2.3 血脈理論指導下對高血壓的認識

高血壓病多從“眩暈”“頭痛”等論治，然而高血壓起病隱匿，病程漫長，臨床高血壓患者并非皆有眩暈、頭痛等典型癥狀，故王清海教授首次提出以“脈脹”作為高血壓中醫(yī)病名[16]。楊師[8]結合多年診療經驗，亦認為從“脈脹”論治高血壓病更符合臨床實際。基于血脈理論，認為高血壓病位在“脈”，與心、肝、脾、腎四臟關系密切，尤以心為著；飲食失調、情志失節(jié)、勞倦內傷及體虛年高是高血壓發(fā)生的主要病因。氣、血、脈三者共同參與高血壓的發(fā)病過程：(1)“氣病是高血壓的始動因素”,多有氣滯、氣逆等病機，而氣機失常與“肝主疏泄”這一功能密切相關，肝失疏泄，則出現“肝氣郁結 (氣滯) 、肝火上炎 (氣逆) 、肝陽上亢 (氣逆) 、陽化風動 (氣逆) 的量變、質變遞進規(guī)律”[8]，氣機不利,血行滯澀，脈道不利, 脈壓增大，發(fā)為脈脹；久病則虛，氣病日久則致氣虛，氣虛則血瘀，脈道瘀滯，脈壓增大，發(fā)為脈脹。氣病多見于高血壓早期及中青年。(2)“血病是高血壓病的加重因素”,臨床血熱、血瘀與高血壓的形成、加重密切相關，“血有余則怒”“肝在志為怒”, 氣血壅實, 脈道充盈過度, 即表現為脈壓增高, 發(fā)為脈脹。臨床血病與脾主運化密切相關, 多見于肥胖患者。(3)“脈病是高血壓病的病理變化”，肝郁氣滯，氣行血不利，留而為瘀；氣虛血瘀；肝郁化火，煉液為痰，阻滯脈道；痰濕困脾，脾運失司，又生痰濁；痰濁、瘀血導致脈道不利，最終出現脈管的病理改變。“多虛、多瘀、傷腎，是高血壓病程進展的必然規(guī)律”[8]，高血壓病程日久, 臟腑功能失調, 精氣化生不足,血液流通不暢，腎氣亦逐漸虧虛，肝腎同源，肝火旺盛，終致肝腎陰虛。

綜上，楊師認為肝失疏泄、脾失健運、腎氣虧虛是高血壓的病機關鍵,并有由氣及血,由血及脈的傳變規(guī)律，以及青年在肝、中年及脾、老年入腎的年齡分布規(guī)律，并相應提出調肝降壓、健運脾胃、補腎和脈三期論治方法。

3 結語

總結上述，H型高血壓主要病因為先天稟賦不足及后天精微物質缺乏，與飲食失節(jié)、情志失調、體虛勞累等有關，主要病理因素包括痰濁與血瘀；氣血失和，脈道瘀阻是其總病機，與肝、心、脾、腎密切相關，肝失疏泄、脾失健運、腎氣虧虛是病機關鍵。從血脈理論對H型高血壓進行辨證論治，為H型高血壓的治療開拓了新思路，在無臨床癥狀階段即可阻止其進一步發(fā)展，將心腦血管疾病的危險因素防治關口前移，這更符合中醫(yī)“治未病”思想，“未病先防,既病防變”，可有效減少心血管不良事件的發(fā)生。