案例教學法在普通內科臨床帶教中的應用

李妍妍 張陽陽

1.南京醫科大學第一附屬醫院臨床醫學研究院，江蘇南京 210029；2.南京醫科大學第一附屬醫院全科醫學科，江蘇南京 210029

隨著醫學教育體制改革的不斷深入，在傳統的醫學教育中應注重理論知識的學習，但是如果被理論知識灌輸的醫學生不能適應臨床的需求，那么就無法開展臨床工作。普通內科臨床實習、見習、規培教學是臨床學習醫師將普通內科理論知識與臨床相結合的重要環節，也是臨床學習醫師轉為正式醫師的一個重要過渡階段，對培養醫學生的臨床診治能力至關重要。

1 CBL 教學法概述

傳統教學法（lecture based learning，LBL）是以教師為主體，教師向學生機械性輸入一些課本知識，學生可能沒有真正理解疾病診治的具體知識，只是將目標定位于應試，這種教學方法不能充分發揮學生的主觀能動性，不易激發學生的學習興趣[1-2]。案例教學法（case-based learning，CBL）是一種以案例為基礎的教學法，以案例為引導，臨床帶教老師引導醫學生通過分析、思考和辯論，提高臨床思維能力和處理疾病能力的一種教學方法[3]。CBL 起源于古希臘哲學家蘇格拉底與弟子的交談，但真正作為一種教學方法的形成和應用卻開始于1920年，由美國哈佛商學院所倡導[4]。CBL 是對LBL 灌輸式教學的補充和改進，在講授醫學理論知識的同時，更加注重培養臨床實踐技能，強調應用理論分析、解決問題。

2 CBL 在普通內科臨床帶教中的優點

2.1 CBL 鼓勵醫學生獨立思考，提高臨床學習的主動性和積極性

傳統的LBL 教學只告訴臨床學習醫師怎么去做，而且其內容可能實踐性不強，比較無趣乏味，在一定程度上影響了醫學生們的積極性和學習效果。CBL則用生動形象的案例陳述抽象死板的醫學理論，新的教學形式大大刺激了學生學習的興趣，圍繞疾病案例積極討論，使醫學生從被動聽課變為主動參與，由原來的機械式儲存知識轉為現在的身臨其境地去分析和解決問題[5-9]。CBL 不但活躍了學習氣氛，又有效地調動了學生學習的主觀能動性。在CBL 的交流階段，每位醫學生都要對診治方案發表建議。通過這種經驗交流，一方面可以取長補短、提高人際交流能力；另一方面也可發揮一種激勵鞭策的作用，讓醫學生更加積極刻苦地學習普通內科知識[10]。

2.2 CBL 引導醫學生變注重書本知識為注重臨床能力

現在的臨床帶教老師都知道臨床知識不等于診治水平，臨床知識應及時地轉變為臨床醫療救治能力。臨床帶教老師教書育人需要注重實踐重效益，醫學生一味地通過學習教材的知識，而忽視實際臨床診治能力的培養，不僅阻礙了醫學生的自身發展，對整個醫療行業也不會受益。CBL 在傳授普通內科知識給醫學生的同時，還能使其在應用理論知識解決實際臨床問題的過程中受到多個方面的鍛煉，增長臨床智慧，提高自身的臨床思辨能力[11-13]。CBL 使臨床學習醫師在普通內科的知識海洋中找到一把打開醫學知識寶庫的鑰匙，受益匪淺。在當前醫學教育形勢下，科學地選用CBL，改變過去傳統單一的LBL 教學模式，有利于臨床學習醫師綜合能力的提高。不過，CBL 只是現代教學方法中的一種，要優化臨床教學方法，并不是簡單地以一種教法替換另一種教法，而應是多種教學方法的綜合應用，需要依據臨床教學目標、教學內容和學生情況的不同，側重點也要有所改變。只有這樣，才能真正地提高臨床帶教的教學質量，培養出高素質的普通內科醫療人才。

2.3 CBL 重視師生雙向交流

傳統的LBL 教學方法是老師在講臺上講、學生在下面聽，到底有沒有聽、聽懂了多少，只有到最后的考試時才知道。在CBL 教學中，學生拿到普通內科臨床疾病案例后，先要進行學習消化，然后帶著問題多渠道地查閱其認為必要的各種理論知識，這無形中加深了臨床學習醫師對知識的理解，而且是醫學生主動進行的學習。尋找到這些醫學理論知識后，臨床學習醫師還要經過仔細地思考，提出解決普通內科臨床問題的具體方案，這一步應被看作是臨床能力上的升華。同時其解決臨床問題的答案隨時要求帶教老師給以引導，這也促使帶教老師進一步加深思考，根據不同臨床學習醫師的不同理解補充新的教學內容。這種雙向的臨床教學形式對老師也提出了更高的要求，強調臨床雙向教學和聯動機制，由臨床教師和學生共同參與完成，通過多向的臨床交流與互動，最后形成較為完善的診治策略，實現教學相長。在這場不斷的臨床思維撞擊和改進中，醫學生們將在合作中互相溝通，在溝通中增進臨床合作，從而全面提高醫學生自身的臨床溝通與合作能力。

3 CBL 教學法在普通內科臨床帶教中的應用

3.1 普通內科疾病案例的選取

普通內科涵蓋疾病范圍廣泛，疾病的臨床表現有時具有明顯的個體差異，具有一定的迷惑性，單從病史采集中難以明確診斷，如冠心病、心肌梗死，教科書中的典型臨床癥狀是發病常由體力勞動或情緒激動誘發，部位位于胸骨后、心前區，呈壓迫感，持續不能緩解；部分患者表現為右上腹痛，懷疑膽囊炎發作，后來做心電圖發現急性下壁心肌梗死，同時心肌酶譜明顯升高，最后確診為急性心肌梗死，給予急診PCI 處理，患者右上腹痛緩解；部分心絞痛患者的疼痛表現非常不典型，或表現為牙痛，或背痛，或左上肢麻木，或甚至沒有疼痛。對于這些情況，都要想到提醒臨床學習醫師有沒有心肌梗死的可能性。因此，在臨床教學中，兼顧選擇典型與非典型的案例，提高醫學生對鑒別診斷的分析能力。在教學中，盡量提高病案質量，案例的質量對CBL 的教學效果有著最直接的影響，力圖做到案例新穎、難易適中。在案例的表現形式方面，配以影像、圖片、動畫等再現疾病例子的實際情景，引導臨床學習醫師對案例資料進行深入細致的思考。

3.2 注重普通內科疾病案例的關聯性

普通內科的疾病復雜多樣，內部常有關聯，如冠心病的高危因素有高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、肥胖。在冠心病二級預防治療中，要堅持“雙ABCDE”法則，戒煙、降脂、降壓、降糖、運動。再舉例，肝硬化患者經常出現貧血，原因可能與以下因素相關。①缺乏維生素B12、葉酸：肝硬化時，患者肝臟代謝功能較弱，會影響維生素B12、葉酸等營養物質的吸收和利用，導致維生素B12、葉酸等缺乏，從而誘發營養性巨紅細胞貧血。②脾阻性出血：肝硬化患者由于門靜脈高壓會發生食管靜脈曲張而導致出血，而肝功能受損導致凝血功能缺陷者會引起患者出血，導致貧血。③脂肪代謝紊亂：肝硬化時，肝臟代謝功能較弱，較易發生脂肪代謝紊亂現象，當某種異常類脂質融入血漿時，可引起溶血現象，從而誘發貧血。④脾功能亢進：對于肝硬化患者，脾臟功能亢進后會導致外周血細胞減少，骨髓造血細胞增生，而血小板減少后會引起凝血系統障礙、骨髓增生活躍或明顯活躍，引起造血功能障礙，進而誘發貧血癥狀。由此可見，人是一個有機整體，各系統疾病之間均有相互關聯。

3.3 普通內科疾病案例的綜合解讀

普通內科CBL 教學的意義不是簡單地學習記憶某些知識點，其不僅需要傳授給臨床醫學生普通內科學疾病的知識內容，還要培養其解決臨床問題的能力。隨著普通內科學習的逐漸深入，知識點逐漸增多，通過案例的學習，綜合應用發散性思維，能夠提高臨床學習醫師思維能力。例如1 例24 歲的女性患者，胸痛伴咳血1月就診，咳血的原因有哪些？ 我們會想到肺結核、肺腫瘤、肺栓塞、肺部感染、支氣管擴張、間質性肺病、左心功能不全、血液系統疾病等，查D-二聚體明顯升高，肺部CT 血管造影提示肺動脈栓塞，胸部CT 平掃排除肺結核、肺腫瘤、支氣管擴張、間質性肺病，一個年紀輕輕的女性怎么會出現肺栓塞呢？ 否認其患有腫瘤、近期有手術、久坐等危險因素，會不會是免疫系統疾病引起的易栓癥呢？免疫系統檢查示抗核抗體滴度明顯升高，抗心磷脂抗體陽性，唇腺活檢陽性，既往曾經出現過血小板降低，該患者考慮為抗磷脂綜合征、干燥綜合征，予以他克莫司、羥氯喹、抗凝、改善微循環治療，患者癥狀逐漸緩解。

4 CBL 在普通內科教學中的實施措施

4.1 講授式CBL 教學

這種教學方式是指臨床帶教老師全面介紹案例情況，引出需要臨床解決哪些問題，并向醫學生講述如何診治病例，有哪些需要考慮的鑒別診斷，使案例與理論聯系密切。例如，某患者因肺占位待查入院，肺占位有哪些原因呢？ 有肺部感染、肺結核、肺腫瘤、機化性肺炎、肺結節病、淋巴瘤等，需要做的相關實驗室檢查有哪些呢？肺結核可以做結核感染T-SPOT、結核抗體檢查，肺腫瘤需要檢查腫瘤標志物，機化性肺炎需要檢查炎癥兩項（降鈣素原、白介素-6），肺結節病需要檢查血清血管緊張素轉化酶，同時還需要做CT或氣管鏡下肺穿刺活檢，結合病理檢查結果，決定下一步診治方案。此種CBL 的教學方法信息量比較大，可傳授比較完整的知識內容。不過在這種講授式CBL教學模式下，醫學生們的參與度不夠活躍，不能有效調動醫學生的主觀能動性，學生的學習興趣不高，教學效果欠佳[3]。

4.2 討論式CBL 教學

在CBL 討論式教學過程中，臨床帶教老師依據講授內容，挑選合適病例，介紹基本病情，提出需要思考的問題，引導組織臨床學習醫師進行討論。例如1 例反復咳嗽伴有下肢疼痛的30 歲男性患者前來就診，胸部CT 未見明顯異常，假如你是接診醫生，你會選擇哪種方法進行檢查？ 這些問題提出后，學生們便開始互相進行討論，教學氣氛也變得活躍起來。有的學生提出使用做胃鏡，看有沒有胃食管反流；有的提出做喉鏡，看有沒有慢性咽部疾??；有的學生提出做NO 呼氣試驗，看有沒有咳嗽變異性哮喘；有的學生提出做氣管鏡檢查，看有沒有支氣管疾病等；如果上述疾病都排除了，患者還有下肢疼痛，下肢的影像學檢查未見異常，還需要哪些檢查？學生們都在思考，這時候要引導醫學生，考慮到免疫系統疾病可能呢？ 該患者查抗中性粒細胞胞漿抗體（+），考慮為抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性血管炎，予激素治療后，患者咳嗽緩解，下肢疼痛也緩解了。這種CBL 教學模式師生交流較多，學生學習興趣較高，能比較好地掌握學習內容。

4.3 情景化的CBL 教學

人的社會化過程即形成“一切社會關系的總和”，這一從自然人轉化為社會人的過程，是環境、社會、家庭、學校、種族、地理等因素共同作用的結果，這些影響作用常常是不知不覺地影響著我們。保加利亞暗示學家G·洛扎諾夫指出：“我們是被我們生活的環境教學和教育，也是為了其才受教學和教育。情境教學可以為學生提供良好的暗示或啟迪，有利于鍛煉學生的創造性思維，培養學生的適應能力。情景化的CBL 教學是在臨床帶教老師的指導下，以臨床實際病例為原型，由臨床學習醫師分別飾演患者、患者家屬、管床醫師、護士等角色，對普通內科的某一疾病進行模擬診治。例如以主訴胸悶氣喘為例，臨床中可能是心肌梗死、心功能不全、慢性阻塞性肺病急性發作、胸腔積液等，醫學生們可以分成患者和醫護人員兩個部分進行演練，在演練中進行診斷，從而更加明確患者胸悶氣喘的原因。這種教學模式使學生的參與感較前兩種更強。這種教學模式雖然需要花費較長的時間去組織和準備，但也最能鍛煉臨床學習醫師的臨床實踐能力。王紅等[14]探討案例設計和情景模擬演練在實習護生危重癥護理教學中的應用效果時發現，這種教學方法可以有效提高實習護生危重癥護理教學效果，而且能提高實習護生的臨床思維能力，可提升護生的課堂滿意度。

5 CBL 在普通內科臨床教學中的注意事項

5.1 在普通內科臨床教學中，需要注意多種教學方法的聯合應用

普通內科中的基本概念和理論以學習記憶為主，仍需采取LBL 教學法；而在一些具體疾病的診治學習中，CBL 教學法則具有明顯優勢，但是不能因此全盤否定LBL 教學模式的作用，亦不能排斥以問題為導向的教學法（problem-based learning，PBL）、以團隊為基礎的教學法（team-based learning，TBL）等教學方法，將不同的教學方法在普通內科教學過程中有機結合，發揮各自長處，可以取得良好的教學效果[2，15]。

5.2 挑選普通內科病案的典型案例，在教學中顧及知識點的穿插

病例的描述要客觀，確保案例患者基本資料齊全，并告知學生尊重患者隱私；加強醫學生對疾病種類的認識，與診斷有關的病史要盡量詳細[16]。如莫西沙星是一種常用的喹諾酮類抗生素，在呼吸系統感染中常用，在哪些情況下不能選用呢？大家紛紛思考，有以下情況不能用。①心電圖上QTc 間期＞0.44 s 不宜用，因為會導致室性心律失常；②運動員不宜用，可能會導致肌無力；③癲癇患者不宜用，可能會誘發癲癇發作；④18 歲以下患者禁用，因為該藥對兒童和青少年的療效和安全性尚未確定。

5.3 加強教師對CBL 教學的引導控制，注重理論與實踐的結合

臨床學習醫師在學習普通內科疾病的初期，可選擇相對簡單案例，采用講授式的CBL 模式為主，讓學生熟悉掌握相關的理論知識；在學習的后期，可以選擇一些稍微復雜的案例，采用討論式或情景化CBL教學，讓學生積極主動地展開普通內科知識的討論學習，理論密切聯系實際，像實戰化訓練一樣，激發其主動性，更好地提高其臨床思維水平，培養其臨床診治疾病的能力[17]。

綜上所述，普通內科學就是一項專業性較強、實踐技能較高的學科，涉及的臨床疾病多為常見及高發疾病，在臨床教學中非常重要[18]。將CBL 教學法引入普通內科的臨床教學中，不僅提高了臨床學習醫師的學習積極性，在實踐活動的幫助下，更加直觀地理解到臨床知識，提高了學生的創新能力，將取得良好的教學成果。