李華山教授治療潰瘍性結腸炎的臨證經驗

張國霞 李宇飛 王曉鋒 李華山

中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053

潰瘍性結腸炎是臨床上常見的疑難病，本病在我國發病率較低，仍屬于少見病，但近20 余年來其就診人數呈快速上升趨勢[1]，本病具有難治性且易復發性，被世界衛生組織列為現代難治病之一。目前西醫臨床治療措施有氨基水楊酸制劑、糖皮質激素、硫嘌呤類藥物、沙利度胺、英夫利西單克隆抗體、環孢素、他克莫司及糞菌移植，甚至手術治療[2]。吾師李華山教授為中國中醫科學院廣安門醫院肛腸科主任醫師，在其30 余年的行醫中，積累了大量治療潰瘍性結腸炎的經驗，筆者在跟診過程中發現中藥配合西藥治療潰瘍性結腸炎較單純使用西醫治療而言效果更強且復發率更少，現將李華山教授的臨證經驗介紹如下：

1 潰瘍性結腸炎的中醫病名、病因病機

1.1 中醫病名取決于臨床表現

中醫古籍中沒有潰瘍性結腸炎的專門的病名，本病的主要臨床表現為黏液膿血便、腹瀉、腹痛、里急后重等，可對應中醫古籍中的“腸澼”“下利”“休息痢”“久痢”“赤白痢”“膿血痢”“臟毒”“大腸泄”“小腸泄”等，中華中醫藥學會脾胃病分會在2017 年潰瘍結腸炎中醫診療共識意見中指出，因為本病病程長、易復發、活動期與緩解期交替出現，因此將本病稱之為“久痢”[3]。李華山教授認為，本病的中醫病名主要根據臨床表現，活動期與緩解期的癥狀不同，病名亦不同。若表現為黏液膿血便、里急后重者，為“痢疾”；若表現為大便次數增多、糞質稀薄，無明顯膿血便者，為“泄瀉”。

1.2 潰瘍性結腸炎的病因病機

1.2.1 脾腎不足是發病基礎 《黃帝內經》[4]云：“正氣存內，邪不可干。”《諸病源候論》[5]云：“凡痢皆由榮衛不足，腸胃虛弱，冷熱之氣乘虛入客于腸間，虛則泄，故為痢也。”西醫學認為，本病的病因不明，可能與遺傳因素有關[6]，這也從側面佐證了正氣不足這一發病基礎。李華山教授認為，脾腎不足是潰瘍性結腸炎的內因。“脾為氣血生化之源”“諸濕腫滿，皆屬于脾”，若脾虛不能運化水谷精微，則大便次數增多，脾氣虛不能固攝血液，血溢脈外，則為便血。“腎主水”，蒸騰氣化津液，為先天之本，若先天不足或泄瀉日久傷腎，則水濕內停，發為本病。正如秦景明《癥因脈治》[7]云：“夫治痢……但補脾補腎，乃是后來調理之法也。”

1.2.2 大腸濕熱是發病關鍵 《丹溪心法》[8]云：“赤痢乃自小腸來，白痢乃自大腸來，皆濕熱為本。”朱肱《類證活人書》[9]曰：“濕毒氣盛，則下利腹痛，大便如膿血，或如爛肉汁也。”有研究表明，本病的證型以大腸濕熱證最為常見，而大腸濕熱證患者中發于夏季者最多[10]。李華山教授認為，濕熱的由來，不外乎內外。外因為感受濕熱邪氣，人與自然是一個整體，夏季正值暑熱之邪當令，且夏季多雨，暑熱之邪多夾濕邪，故濕熱交蒸；內因為嗜食肥甘厚味、飲食不節或不潔，超出脾胃運化能力，致濕熱邪氣由內而生，阻于大腸經絡，致氣血凝滯，筋脈橫解，血敗肉腐，發為本病，且濕熱互結，如油入面，難解難分，病程膠著，纏綿難愈。

腎為先天之本，內藏元陽，是人體生命活動的原動力，脾陽根于腎陽，脾胃的運化作用需要腎陽的溫陽；脾胃為后天之本，腎陽又需要脾陽的補充，即先后天相互滋生。李華山教授認為，脾虛濕盛貫穿于本病的始終，濕為陰邪，易傷陽氣，泄瀉日久，則脾陽受損，不能協助腎陽，日久腎陽虛衰，不能溫暖脾陽，出現久瀉不愈、大便清稀或頑固不化、五更瀉等脾腎陽虛的表現。

2 潰瘍性結腸炎的論治經驗

2.1 補脾益腎、固護正氣

脾腎虛弱是潰瘍性結腸炎的發病基礎，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。李華山教授認為，脾胃為氣血生化之源，脾胃健運對于津液生成、輸布及運行至關重要。正如《景岳全書》[11]云：“泄瀉之本，無不由于脾胃……以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣。”若脾失健運，則不能運化水谷精微，發為腹瀉，正所謂“清氣在下，則生飧瀉，濁氣在上，則生脹。”脾能攝血，若脾氣不足，則氣虛不能固護血液于脈中，血溢脈外，故見便血。此類患者臨床主要表現為腹瀉、腹部隱痛或腹痛綿綿，便血或多或少，乏力，納呆，腹脹，臨證中李華山教授善用健脾益氣之品以健運中焦，升清化濁，尤善用人參、茯苓、白術、山藥等。人參補人體一身之氣，正氣充足，則邪氣自除。茯苓甘、淡、平，甘可補脾，淡可滲濕，使水濕從小便而解。《長沙藥解》[12]云：“白術，微甘、微苦，入足陽明胃、足太陰脾經。補中燥濕，止渴生津，最益脾精，大養胃氣，降濁音而進飲食，善止嘔吐，升清陽而消水谷，能醫泄利。”李華山教授認為，白術具有雙向調節作用，小劑量健脾止瀉，大劑量益氣通便。現代研究表明，白術多糖能夠調節腸道黏膜修復表皮生長因子受體、轉化生長因子β1，促進腸道黏膜修復，能夠在一定程度上防治大腸桿菌誘導的小鼠腹瀉[13]。山藥味甘，性平，補虛勞，脾胃虛弱者可長期食療。此外，“六腑以通為用”，李華山教授在大量補氣藥中常常加入砂仁、陳皮，芳香醒脾，使補而不滯。

吾師李華山教授認為，若久病及腎，則出現脾腎陽虛證，此時患者表現為：五更溏瀉、食少不化，久瀉不止，腰膝酸軟，畏寒肢冷，脈沉。宜加入溫補腎陽之品，如四神丸。其中，肉豆蔻辛溫，溫中行氣，澀腸止瀉；五味子酸溫，補腎止瀉；吳茱萸辛熱，除濕燥脾；補骨脂辛溫，壯腎陽，溫脾陽、止瀉。四藥合用，“大補下焦元陽，使火旺土強，則能制水而不復妄行矣。”

2.2 清熱祛濕、祛除邪氣

《類證治裁·痢癥》[14]所云：“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結，夾糟粕積滯，迸入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注。”李華山教授認為，濕熱是本病的主要病理因素，臨床中大腸濕熱證患者最常見。此時患者多處于活動期，臨床表現為腹痛，里急后重，黏液膿血便，或味臭穢，伴肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數。治療當急則治其標，治以清熱利濕，迅速控制癥狀。在治療本病時應將辨證論治與辨病分期論治相結合，本病急性發作期多表現為大腸濕熱證，緩解期多表現為脾腎虧虛證或虛實夾雜證，臨床上應分清虛實、辨清主次。李華山教授臨床善用白頭翁、黃連等苦寒之品，寒以清火，苦以泄熱，清熱燥濕，共解大腸濕熱。有研究表明白頭翁具有抗炎作用，能降低結腸組織的炎癥細胞因子如腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、白細胞介素（interleukin，IL）-6、前列腺素E2的水平[15]。黃連具有抗菌、抗炎作用，黃連中的小檗堿能夠有效抑制急慢性炎癥反應[16]。

劉河間提出：“調氣則后重自除，行血則便膿自愈。”[17]李華山教授認為，潰瘍性結腸炎患者常表現為里急后重，此癥狀為大腸經氣不暢的典型表現，而導致大腸經氣不暢的原因有寒有熱、有虛有實，臨床雖大腸濕熱證最常見，但不可一概而論，大腸寒濕、中氣不足、肝郁氣滯均可表現為里急后重，因此應詳審病機及病證特點，若無明顯的寒熱傾向，李華山教授臨床善用木香、枳殼、檳榔等理氣之品行大腸氣滯，若寒象明顯可選用胃苓湯、四神丸加減，若熱象明顯可選用芍藥湯、葛根芩連湯加減，若中氣下陷者常選用補中益氣湯加減。即所謂“調氣”，氣熱者涼之則調，氣寒者溫之則調，氣虛者補之則調，氣陷者舉之則調，必使氣和。

“久病入絡”，血瘀即是發病因素，又是病理產物，瘀血阻滯，血液不尋常道而致出血，出血日久又致瘀血阻滯于內。因此，李華山教授在治療過程中亦重視調血和血，在臨床上常用三七、當歸、芍藥、桃仁、紅花、川芎等活血之品除大腸瘀血，其中芍藥除血痹、止腹痛，為治痢佳品。若便血較多者，亦可加入收澀止血之品，如蒲黃、棕櫚炭、藕節炭等，但要注意平衡好止血與活血之間的關系，注意中病即止，以防閉門留寇。

2.3 疏肝理脾、扶土抑木

肝主疏泄，肝氣調暢則脾胃之氣升降運動正常。水谷精微得以消化吸收，糟粕得以排泄。《血證論·臟腑病機論》[18]云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。”李華山教授認為，肝與脾胃在生理功能上相互作用，病理上密切相關。脾腎不足為潰瘍性結腸炎發病的根本原因，生理上木克土，病理上脾虛則肝氣易乘之，故潰瘍性結腸炎常由情志抑郁或焦慮誘發，且此病病程長，復發率高，遷延難愈，給患者造成了嚴重的心理負擔，致肝主疏泄功能異常，影響脾之升清、胃之降濁，形成惡性循環。因此，若臨床見情志焦慮抑郁，發病常有情志因素誘發，腹痛即瀉，瀉后痛減、腹脹、脈弦者，要重視調理肝脾，即所謂“治泄勿忘調肝”。臨證中李華山教授善用痛瀉要方加減，方中白術、陳皮健脾，芍藥止痛，防風疏肝。四藥合用，補脾盛濕而止瀉，柔肝理氣而止痛。現代藥理研究表明，痛瀉要方能夠改善腸黏膜病理形態，促進腸黏膜愈合，減少炎癥因子IL-1β、TNF-α、IL-4[19]。

2.4 科學飲食、調暢情志

西醫學認為，腸道菌群通過菌-腸-腦軸的雙向作用在潰瘍性結腸炎的發病中起到了關鍵作用[20-21]。目前研究表明，攝入過多的動物蛋白、脂肪及糖類可能增加潰瘍性結腸炎的患病風險，而膳食纖維、n-3多不飽和脂肪酸、益生菌、維生素C、維生素E 對潰瘍性結腸炎具有防治作用[22]。李華山教授認為，“有胃氣則生，無胃氣則死”，科學的飲食調護能夠縮短潰瘍性結腸炎的病程且減少復發，潰瘍性結腸炎患者的飲食應能夠提供足夠的熱量、適量的優質蛋白和膳食纖維，重視補充益生菌及微量元素，宜少食多餐，不宜過飽過饑，忌食生冷、油膩、腌制、易產氣等刺激之品以免增加對腸道的刺激從而加重腹瀉，病情嚴重者禁食并予腸內或腸外營養支持。對于緩解期的患者應根據患者的體質重視日常食療，多食用新鮮的水果和蔬菜、適當補充魚油。若大腸濕熱重者，可于粥中加入車前草、蔥白；若平素情緒急躁易怒或性情焦慮抑郁者，可予薤白蔥白粳米粥；若脾胃虛弱者可多食蓮子、山藥、扁豆、薏米等。目前有研究表明，潰瘍性結腸炎的發病可能與免疫球蛋白G（IgG）介導的食物不耐受有關[23]，目前通常采用酶聯免疫吸附試驗檢測患者血清中食物過敏原特異性IgG 抗體來判斷不耐受食物的種類。李華山教授認為，該法敏感性和特異性并非100%[24]，潰瘍性結腸炎患者的食物不耐受具有很強的不確定性且種類豐富，因此除抽血檢查外，患者應采取自我監測、自我管理，日常生活中應記錄下有哪些飲食會誘發腸道不適并盡量避免。

有研究表明，潰瘍性結腸炎患者具有軀體化、強迫、抑郁、焦慮、恐怖、精神病性、對疾病偏屈服和回避的特點[25]。臨床上，部分復發病例由抑郁、情緒低落、焦慮等引起。因此，李華山教授認為，應重視心理干預，與患者進行積極有效耐心地溝通，向患者詳細地解釋此病的相關知識，強調潰瘍性結腸炎雖然病程遷延難愈，但是通過積極治療可以維持緩解，達到臨床治愈，并且能夠保持正常的生活狀態，緩解患者的緊張焦慮；耐心聽患者訴說內心感受，尋找引起其不安的原因，并針對性地予以心理指導；鼓勵患者應用各種松弛療法，轉移注意力；鼓勵患者與家人、朋友、病友溝通，增強戰勝疾病的信心；鼓勵患者適度運動，合理地發泄自己的情緒。

3 常用驗方

吾師李華山教授依據其30 余年的臨床經驗，以參苓白術散合葛根芩連湯治療潰瘍性結腸炎，臨床療效顯著。其中參苓白術散健脾祛濕，扶正治本；葛根芩連湯清熱祛濕，祛邪治標。二者合用，扶正祛邪，標本同治。若膿血便較多者，加敗醬草、白頭翁、薏苡仁等；若便血較多者，加地榆、槐花、紫草等，若腹痛明顯者，加延胡索、枳殼、芍藥等；若下利日久、畏寒肢冷者，加補骨脂、肉桂、干姜等。現代研究表明，參苓白術散能夠抑制結腸組織ERK/p38 MAPK 信號通路的激活，增加結腸對腸道內水的吸收[26]。葛根芩連湯能夠降低大腸濕熱證模型大鼠血清IL-1、IL-2 和IL-6 含量從而達到治療炎癥性腸病的效果[27]。

4 小結

總之，李華山教授認為，潰瘍性結腸炎以脾腎虧虛為本，大腸濕熱是此病的關鍵因素，治療過程中應辨證與分期辨病相結合，本病純虛證和純實證少見，多為虛實夾雜證，治療時應從整體上把握此病，詳審病機、有所側重，虛則補之，實則瀉之，或清熱祛濕、行氣導滯，或健脾益氣、溫腎助陽，同時應把握好活血與止血的關系，補氣與行氣的關系。此外，要調整飲食習慣，重視情志因素在本病中的影響，治療莫忘調肝。