基于經筋理論探析股骨頭壞死的病理機制

王均玉，宋夢歌，高歡歡，何海軍

(中國中醫科學院望京醫院，北京 100102)

股骨頭壞死是指由于不同因素使股骨頭內的供血發生損害，進而使骨細胞、成骨細胞等組織出現變性、凋亡，導致股骨頭壞死逐漸發生、發展的病理過程[1]。僅從其定義看，該病的病位在“股骨頭”，然而近年來大量相關研究證實[2-4]股骨頭內骨組織發生壞死的同時，髖關節周圍的軟組織亦出現病變，而中醫學的“經筋”與髖周軟組織病變有著密切的關系，其參與并貫穿了股骨頭壞死病理改變的整個進程。本文依據經筋理論，并結合現代醫學對股骨頭壞死的相關認識，對足六經筋與髖關節的生理、病理關系以及股骨頭壞死髖周經筋病變的病理機制進行探析，以期為股骨頭壞死的保髖治療提供新的思路和理論依據。

1 經筋的基本概念及實質

經筋之名稱最早見于《靈樞·經筋》，其系統闡述了人體十二經筋的循行分布規律，以及各經筋病證的特點和治法，并指出十二經筋是人體十二經脈之氣結聚散絡于筋肉、骨節的完整結構，是屬于人體十二經脈的筋肉系統。目前對于經筋實質認知的主流觀點是：經筋是除去骨骼以外的肌肉、韌帶等屬于人體運動系統的所有軟組織的總稱，經筋系統則是對肌肉和韌帶等軟組織的規律性總結和概括[5-6]。經筋病變主要表現為人體運動系統軟組織本身的病變，以及由此引起的各經筋循行部位出現的局部病變[7]。“宗筋主束骨而利機關也”(《素問·痿論》)，以及“諸筋者，皆屬于節”(《素問·五臟生成》)，更是強調了經筋在關節部位的特殊功用和意義。因此，經筋包括肌肉、肌筋膜、肌腱、韌帶、滑膜、關節囊等屬于運動系統的各種軟組織[8-9]，與關節的功能和疼痛密切相關，是人體生物力學傳導的通路、沿運動力線規律性分布的筋肉系統的總稱，其體現了筋肉系統的功能與作用[10]，是對人體運動系統經筋的規律性總結和概括[11]。

2 足六經筋與股骨頭的生理病理關系

基于對經筋實質的認知，可以認識到循行分布于髖周的足六經筋與股骨頭及髖關節的生理功能密切相關。《太素·經筋》楊上善注：“髖骨如臼，髀骨如樞，髀轉于中，故曰髀樞也”，此處的“髀”即指人體的“股骨頭”。足六經筋皆起之于足，足三陰經從足走腹、足三陽經從頭走足，其循行均經過“髀樞”之周，與髀樞共同構成“機關之室”(《靈樞·邪客》)，而后終于頭身，與髖關節在結構和功能上是協調統一的整體。

2.1 足陽明經筋與足太陰經筋

足陽明經筋循行分布在髖關節的前側。“足陽明之筋……直上結于髀樞……其直者上循伏兔，上結于髀”(《靈樞·經筋》)。足陽明經筋的循行分布“結于髀樞”“結于髀”，因此與髖關節及股骨頭的生理關系尤為密切。正如《素問·痿論》所言：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋。”陽明化生水谷精微，使經脈氣血旺盛，從而濡潤肌肉、筋脈。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者,精則養神，柔則養筋。”水谷精微化生為陽氣，陽明健運則化源充裕，氣血津液充足，四肢骨節、筋肉均得以充分濡潤，在髖部則髖關節筋肉強健、骨節滑利、活動自如。反之，陽明氣血化生不足，則會形成五痿(筋痿、肉痿、骨痿、痿躄、脈痿)，在髖部“筋痿”則表現為髖周筋失濡養、痿軟不用，“肉痿”則表現為髖周肌肉弛緩乏力、羸弱不收，“骨痿”則表現為股骨頭失去濡養，骨髓空虛。

足太陰經筋循行分布在髖關節的前內側。“足太陰之筋……上循陰股，結于髀”(《靈樞·經筋》)。足太陰經筋的循行分布亦“結于髀”，因此亦與股骨頭的關系密切。《靈樞·本神》言：“脾氣虛，則四肢不用。”《靈樞·經脈》曰：“脾之大絡……虛則百節盡皆縱。”肌肉主要依靠脾氣運化所產生的水谷精微滋養，若脾經氣血旺盛，脾運化水谷精微的功能正常，四肢肌肉得以充養，在髖部則髖關節肌肉強勁有力、活動自如；若脾經氣血虛衰，在髖部則為髖關節肌肉失養、痿軟乏力。

2.2 足少陽經筋與足厥陰經筋

足少陽經筋循行分布在髖關節的外側。“足少陽之筋……上走髀……后者結于尻”(《靈樞·經筋》)。足少陽經筋的循行“上走髀”，與股骨頭及髖周筋的功能密切相關。《黃帝內經素問注證發微》言：“少陽初生之氣也……而榮養于筋，是以少陽之生筋也。”《靈樞·跟結》楊上善注：“少陽主筋，筋以約束骨節。”《素問·繆刺論》曰：“邪客于足少陽之絡，令人留于樞中痛，髀不可舉”，足少陽經筋“上走髀”，若足少陽經氣不利，在髖部則導致髖關節的筋攣節痛、筋失榮養、不可以行；或骨節失于筋的約束而痿軟不用、活動不利。

足厥陰經筋循行分布于髖關節的前內側。“足厥陰之筋……上循陰股……絡諸筋” (《靈樞·經筋》)。足厥陰經筋的循行分布“絡諸筋”，正如張志聰在《靈樞集注·經筋》中言：“厥陰主筋，連絡于三陰三陽之筋也”。“食入于胃，散精于肝，淫氣于筋”(《素問·經脈別論》)，肝所獲得的精氣布散到筋，筋得到肝血的充分滋養，從而得以維持筋的正常生理功能，才可以發揮約束骨節、主司運動的生理作用，在髖部則使髖關節強健有力、活動自如，所以《內經》數次強調 “肝主筋、肝生筋、肝合筋”。因此厥陰經筋病變的病因主要為肝經氣血不足，筋失濡潤，在髖部則表現為髖關節拘攣、屈伸不利或筋肉的弛緩、痿軟無力。

2.3 足太陽經筋與足少陰經筋

足太陽經筋循行分布于髖關節的后側，足少陰經筋循行分布于髖關節的內側。“足太陽之筋……與腘中并，上結于臀”(《靈樞·經筋》)。“足少陰之筋……并太陰之筋而上循陰股”(《靈樞·經筋》)。張景岳在《類經》中記載:“周身筋脈唯足太陽為多為巨……結于腘，結于臀”。因此，足太陽經筋的循行所經部位的筋肉分布最為廣泛。足太陽為“諸陽主氣”(《素問·熱論》),筋的剛柔之性與陽氣緊密相關。亦如《黃帝內經素問補注》中王冰所言:“然陽氣者,內化精微……外為柔軟,以固于筋。”足太陽經筋之陽氣和，則骨正筋柔；陽氣虛為寒，則易出現反折筋急；陽氣盛為熱，則易出現筋縱不收。所以，筋急與筋縱是經筋為病的兩種表現形式。足少陰經與足太陽經兩者的循行分布互為表里，足少陰經從腎上貫肝膈，肝腎同源，同時肝主筋，肝藏血，腎藏精，精血同源。因此，足太陽和足少陰經共同維持著筋的剛柔之性，為髖周筋的生理功能正常發揮創造條件。

因此，循行分布在髖部的足三陰、足三陽經筋，分別結、聚、絡于“髀樞”之周，組成了完整的經筋動力結構，即“經筋復合體”[12], 共同維持著股骨頭及髖關節的正常生理功能。其任何一經之病變均可致使“髀”出現病變，導致“髀樞”出現異常證候。髖周足六經筋的結構或功能異常是引起或加重股骨頭壞死，導致患者髖關節疼痛、功能受限的重要因素。

3 股骨頭壞死髖周經筋病變的主要病理過程

經筋是人體結構與功能相協調的整體性系統[13]。髖關節是人體筋肉系統結聚最為豐富和集中的部位，經筋的病變易發生于筋肉豐厚之處[14]。基于足六經筋與股骨頭及髖關節的生理、病理關系，髖關節周圍經筋的病變與股骨頭內骨組織的壞死及髖關節的功能緊密相關。其病變的主要表現形式是“筋急”和“筋縱”，其病理因素多與“沫、瘀、痰”相關。根據髖周經筋病變所處的階段，主要病理過程分為三期。

3.1 瘀沫形成期

股骨頭壞死髖周經筋早期的主要病理改變是“瘀沫”形成。在積累勞損、跌撲損傷、感受外邪、情志內傷、攝入藥物、飲食失當等致病因素的作用下，髖關節局部氣血不暢、運化失常，導致氣血津液在髀樞的分肉之間聚而為“沫”。一方面，沫瘀滯留于分肉之間，《靈樞·五癃津液別》言：“聚沫則為痛”，《靈樞·周痹》亦言：“客于外分肉之間，迫切為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛”，說明此類疼痛的機理是：當致病因素客于髖部肌腠，其間廣泛分布的氣血津液輸布受到阻礙，聚而為沫，沫為有形的病理產物，沫瘀滯于分肉之間，其聚而排擠筋肉時，髖周經筋出現“拘急”，產生髖關節疼痛，該類疼痛多呈現為脹痛、酸痛、重痛、刺痛、灼痛、甚至撕裂樣痛等特征，此為髖周經筋病變早期疼痛的發生機理。另一方面，《靈樞·經脈》篇指出：“經脈十二者，伏行分肉之間，深而不見……諸脈絡皆不能經大節之間，必行絕道而出，入復合于皮中，其會皆見于外” ，指出經脈穿行在人體的“分肉”之中，絡脈則通行在人體的“絕道”之內，后又入于皮下，繞過關節之后，再行于筋肉之中。闡明了人體的經筋之內“潛行”著經脈，經脈“深藏”于經筋之中。分肉之間產生的“聚沫”排擠分肉阻礙經絡氣血的運行，致使經筋之中“伏行”的經脈運行氣血的功能受阻，“脈絡骨”的作用受損，導致供應股骨頭的氣血不足，則骨失濡養，致使“骨蝕”發生，股骨頭壞死的病理演變由此開始。因此，“骨絡失養”是導致股骨頭壞死發生的關鍵病理環節。該期髖周經筋病變主要特征為早期“筋急”的一系列證候，如轉筋、拘急、痙攣、酸脹、靜息痛等癥狀。

瘀沫形成期的髖周軟組織病變與現代醫學的“炎性滲出期”相當，“沫”與現代醫學的“無菌性滲出液”相當。該期股骨頭內主要病理改變是“股骨頭無菌性壞死”開始形成。髖關節周圍軟組織的主要病理改變是無菌性炎癥的發生、出現炎性滲出液，髖關節腔內滑膜功能失調、滑膜炎癥、產生關節積液，髖周軟組織充血、水腫，肌筋膜炎癥，肌腱起止點炎癥[15-16]。該期髖周軟組織尚未產生粘連、或粘連程度尚輕。髖周經筋病變主要表現為髖關節的“疼痛”，功能障礙則主要是由于“拘急”造成的髖周軟組織痙攣、張力增高[17]所致。

3.2 痰瘀阻絡期

股骨頭壞死髖周經筋病變中期的主要病理改變是“痰瘀阻絡”。髖周經筋病變的早期失治或誤治，瘀沫未能及時消散，致使聚沫日久而成痰，或瘀滯日久而生痰，血行不暢而成瘀，“髀樞”逐漸形成“痰瘀互結于經絡，經絡痹阻不通”之候。痰瘀異形而同源，兩者皆為血運失常、絡脈受阻所形成的病理性產物。“血不利則為水，水聚則成痰”(《金匱要略·水氣病》)；“痰本津液所化，行則為液，流則為津，聚則為痰”(《醫林繩墨大全》)。髖周筋肉之中的津液輸布受阻，久之聚而為痰，痰濁壅塞阻礙氣機運行，致使血行不暢而生痰生瘀。痰瘀兩者既為病理產物，同時又是致病因素，由痰致瘀，因瘀生痰，兩者既互為因果，又相互影響，而形成惡性循環，最后導致髖周足六經筋逐漸形成了“痰瘀互結”[18]的病理狀態。一方面，筋肉間的聚沫成痰，痰瘀互結，更加阻礙了髖周氣血運行，血行瘀滯，髖周經筋出現“壅塞不通”之候，致使經脈痹阻不暢，進一步加重髖周經筋的痹痛。另一方面，關節是伏行經脈的經筋匯聚之地，《靈樞·本藏》言：“經脈者，所以行氣血……濡筋骨，利關節者也”，痰瘀阻絡、經脈痹阻，則經脈不通，氣血難以濡養筋骨，股骨頭內絡脈瘀滯不通，骨失所養，骨髓空虛，股骨頭壞死進一步加重，甚至骨軟形變，股骨頭出現塌陷、變形。該期髖周經筋的病變主要表現是“筋急”加重的一系列證候，如牽掣、拘急、痙攣、疼痛、僵硬、脹痛、刺痛等癥狀。

痰瘀阻絡期的髖周軟組織病變與現代醫學的“粘連期”相當。主要病理改變為髖周肌肉、肌腱、韌帶、關節囊等軟組織的廣泛性粘連，造成“肌筋膜鏈”局部的張力、拉力失衡[19]。該期臨床表現主要為因髖周軟組織大面積粘連而導致髖關節疼痛和活動障礙。

3.3 痰瘀沫絞結期

股骨頭壞死髖周經筋病變晚期的主要病理改變是“痰瘀沫絞結”。經筋病中期失治或誤治，致使痰瘀沫互結于髀樞之經絡，日久形成“結筋病灶點”。“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經之上”(《靈樞·刺節真邪》)，該處“橫絡”所指的就是引起經脈氣血不通，導致經筋失養的器質性病變[20]，由此引起髖關節周圍結筋點逐漸粘連，形成結節、條索等[21]病理性痛性病灶[22]，即“結筋病灶點”。“橫絡”卡壓于髖部的經脈，導致經脈不通，引起了“結”前氣血瘀滯、“結”后氣虛血少的“上實下虛”之候。該“橫絡”的卡壓經脈導致髖部氣血運行受阻，日久則其絡屬的臟腑功能失常[23]，進而引起筋性臟腑病[24]，股骨頭壞死發展至“肝腎虧虛”之證。“肝生筋、肝主筋、肝合筋”，若肝經虧虛則筋失濡養，難以維持其連絡機體內外、約束骨節、協調運動的生理功能。腎主骨生髓，若腎經虧虛則出現骨枯而髓虛，骨無以養，骨軟形變繼續進展，股骨頭壞死進一步加重。

一方面，髖周足六經筋的“結筋病灶點”對髖部氣血經脈運行通道的卡壓，使氣血津液難以運行輸布，阻礙氣血對髖周筋肉的濡養，“氣不足則不用，血不足則不仁”，日久則導致髖周筋肉長期處于失養狀態，進一步加重髖關節的運動和感覺障礙，出現髖部痿軟乏力或者疼痛、麻木等癥狀，髖周足六經筋的病變至此發展至“筋縱”階段。其次，股骨頭壞死患者由于髖關節長期疼痛，而不得不減少活動、扶拐、坐輪椅、甚至長期臥床，“久坐傷肉、久臥傷氣”(《素問·宣明五氣》)，出現髖周肌肉的廢用性萎縮，肌肉力量下降，造成運動和感覺障礙，加重了髖關節周圍經筋所過之處筋肉的弛縱不收、痿軟無力、肢體偏廢不用、麻木等癥狀，導致“筋縱”進一步加重。另一方面，由于髖部足六經“筋結筋病灶點”的長期卡壓，進一步阻滯髖部的氣血經脈的運行，經絡不通則血不榮筋，脈不絡骨，骨失所養，骨軟形變繼續加劇，股骨頭壞死持續性加重，股骨頭進一步塌陷、變形，髖關節同時呈現“筋縮骨痿”“筋骨俱損”“筋骨失衡”的病理狀態，髖部疼痛、關節功能障礙進一步加重。該期髖周經筋病變主要特征為“筋縱”的一系列證侯。如肢體的弛緩不收、痿軟無力、肢體偏廢不用、麻木等癥狀。

痰瘀沫絞結期的髖周軟組織病變與現代醫學的“變性攣縮期”相當，該期以髖周軟組織的廣泛粘連、攣縮變性為主要病理改變。“結筋病灶點”的產生是髖周經筋病變最終形成的關鍵，是導致股骨頭壞死患者髖關節疼痛、功能受限的重要因素，其實質就是瘢痕結締組織[25],與現代醫學的“肌筋膜疼痛觸發點”[26]存在一定的同質性。該期臨床主要表現為因髖周肌肉、韌帶、肌腱、關節囊、滑膜等組織的廣泛粘連、攣縮、變性，導致髖部的疼痛、僵硬、無力、活動障礙。

4 結語

經筋是經絡系統的重要組成部分，經筋理論是中醫學經絡體系的經典理論之一。以古代和現代文獻對經筋理論的相關論述為依據，并結合現代醫學對股骨頭壞死認識，探析股骨頭壞死發生、發展的病理機制，豐富了中醫學對股骨頭壞死病機的認識，為進一步探析股骨頭壞死髖周經筋病變的治則治法提供了理論支持，為股骨頭壞死的保髖治療提供了新的思路和理論依據。因此，在股骨頭壞死的臨床診療中，應當注重從“整體觀”出發，以“筋骨并重”為治則，在進行“保頭”的基礎上，重視針對股骨頭壞死髖周經筋病變的治療，以“保髖”為目標，進行髖關節的整體治療，以提高股骨頭壞死保髖治療的臨床療效。