某社區衛生服務中心2019 年全科門診不合理用藥調查分析

宮凱敏 賽紀虎 趙培

（銀川市中醫醫院 寧夏 銀川 750001）

合理用藥具體指從疾病的實際狀況出發選取最合理藥物治療方案，以保證長期、安全、有效的治療效果[1,2]。處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段，定期開展處方點評，可及時了解臨床用藥中存在不合理情況，進而為及時采取有效干預措施提供參考[3,4]。為充分了解該社區服務中心用藥情況，筆者對該社區衛生服務中心 2019 年1—12 月全科門診全年處方中的2400 張處方進行了回顧性點評、統計分析，并對不合理用藥情況匯總，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

從該社區服務中心2019 年1月—12 月全科門診中處方中，隨機選取每月200 張處方量為點評處方樣本，共計2400 張。

1.2 點評方法[5]

點評處方嚴格按照《醫院處方點評管理規范(試行)》、《處方管理辦法》、《2015 版抗菌藥物臨床應用指導原則》和藥品說明書的相關規定。對抽取的處方進行點評 , 不合理處方進行分析。

2.結果

2400 張處方中其中不合理處方共計252 張，不合格率為 10.50%，不合格處方中遴選藥品不適宜、用法用量不適宜、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全排名前三，見表1。

表1 2019 年1—12 月每月全科門診中成藥不合理處方類型數（張）

3.不合理處方分析

3.1 遴選藥品不適宜的現象比較突出

此項共有96 張處方，占總不合格處方252 例的38.10%，絕大多數不合格處方表現為診斷與用藥不符，如：診斷為月經量少（腎虛證），開具紅花逍遙顆粒，說明書示本品用于肝氣不舒所致的月經不調等癥，不適宜用于腎虛所致的月經不調。診斷為痹癥（風寒阻絡證），開具祖師麻片和骨疏康膠囊，骨疏康膠囊說明書示本品補腎益氣，活血壯骨。主治腎虛，氣血不足所致的中老年骨質疏松癥，伴有腰脊酸痛，足膝酸軟，神疲乏力，不適宜用于風寒阻絡導致的痹癥。診斷為普通感冒（外邪襲表），開具小兒柴桂退熱口服液，根據說明書示此藥的功效主治為發汗解表，清里退熱，用于小兒外感風熱癥。診斷未寫明是何外邪襲表，建議寫為感冒（風熱襲表或外感風熱）。診斷為痹癥（濕熱下注）給予復方雪蓮膠囊，依據說明書示此藥的功效主治為溫經散寒，祛風逐濕，化瘀消腫，舒筋活絡。用于風寒濕邪，痹阻經絡所致類風濕性關節炎，風濕性關節炎，強制性脊柱炎和各類退行性骨關節炎。全方所含藥味為：天山雪蓮、延胡索（醋制）、羌活、川烏（制）、獨活、草烏（制）、木瓜、香加皮，不適用于濕熱下注導致的痹癥。診斷為膿腫手術后，給予頭孢他美酯片181.3mg tid po，用藥起點過高，皮膚膿腫是由化膿性球菌感染引起的一種急性、常見的化膿性、傳染性皮膚病，病原菌主要為金黃色葡萄糖球菌，依據《國家基本藥物臨床應用指南2012 年版》術后預防感染推薦用阿莫西林、頭孢氨芐、頭孢拉定等對金黃色葡萄球菌敏感的抗菌藥物。

3.2 用法用量不適宜

此項共有54 張處方，占總不合格處方252 例的21.43%。如診斷為小兒咳嗽病（風熱犯肺證），給予抗病毒口服液（5ml，tid po）聯合小兒肺熱咳喘口服液（10ml tid po），抗病毒口服液所含成分為：板藍根、石膏、蘆根、生地黃、郁金、知母、石菖蒲、廣藿香、連翹；小兒肺熱咳喘口服液所含成分為：麻黃、苦杏仁、石膏、金銀花、甘草、金銀花、連翹、知母、黃芩、板藍根、麥冬、魚腥草。兩種中成藥中重復的藥物成分為板藍根、石膏、知母和連翹，抗病毒口服液一共含有9 味中藥，其中4味與所開具的小兒肺熱咳喘口服液重復，重復率達44.4%，根據北京地區基層醫療機構中成藥處方點評共識報告（2018版）中【陳述 23】治療目的相同、位于醫保目錄同一功效亞類，尤其是含有相同君藥、或含有至少 3 種相同中藥成分（以炮制品計）、或含有的相同中藥成分（以炮制品計）數量占比超過 30%的兩個中成藥足量聯用時，應當視為重復用藥，雖抗病毒口服液未足量使用，但重復的藥味均為寒涼性質的中藥，1 歲的患兒胃腸道發育還未完全，容易引起腹瀉的情況。診斷為冠心病、高血壓并發腦梗塞，開具的胞磷膽堿片 2g tid po。藥品說明書示該藥的用法用量為：口服：每日2 次～3 次，成人每次0.1g ～0.2g，兒童每次0.1g。

3.3 開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全

此項共有40 張處方，占總不合格處方252 例的15.87%。臨床診斷書寫不完整的問題主要是為全科醫師應用中成藥的過程中僅列出西醫診斷而沒有明確注明中醫診斷。根據 2010 年國家中醫藥管理局下發的《中藥處方格式及書寫規范》的要求，開具中成藥處方應注明中醫診斷。如診斷為腰痛，開具骨刺寧膠囊。西醫診斷為眩暈癥、冠心病、上呼吸道感染，中醫診斷為眩暈（氣滯血瘀），處方開具銀黃顆粒，對應開具的銀黃顆粒未寫明具體中醫診斷和分型，建議在中醫診斷中列出感冒（風熱）。

3.4 藥品劑型或給藥途徑不適宜

如診斷為口腔檢查，開具慶大霉素注射液口腔沖洗、西咪替丁注射液口腔沖洗、地塞米松注射液口腔沖洗、鹽酸利多卡因注射液口腔沖洗、維生素B12 注射液口腔沖洗，注射液不適用用于口腔沖洗。

4.討論

該社區服務中心2019 年全年處方不合格率10.50%，較2018 年不合格率13.24%有所下降,但不合理用藥情況依然比較嚴重。導致全科門診不合理用藥的因素主要有:全科大夫部分為西醫學背景，開具中成藥時對中成藥用藥指導原則掌握不夠，開具藥品時對藥品說明書熟悉度欠佳，有隨意擴大用藥范圍現象，特別是涉及藥物的聯合使用、復方制劑功效缺乏了解，全科大夫應加強藥品相關知識學習。基層醫院醫療條件有限，藥師配備能力不足，特別是審方藥師由于專業能力不足，審核能力欠缺，不合格處方分辨能力不足，對于醫師開具處方中有關藥品品名、劑型、用法用量等難以提供有效指導，同時事后未進行及時干預。加之基層醫院一般無規范的合理用藥評價機制，對不合理處方開具及審核無有效獎懲制度，導致不合理處方現象較普遍。基層衛生機構應建立健全各項用藥評價制度，基層醫師和藥師自身也應加強業務學習，確保基層用藥安全有效。