內科入科教育的實踐探討研究

林穎 陳曉萍 尉秀清

[摘 要] 住院醫師的規范化培訓是醫學生進入臨床后必須經過的教育階段。培養合格的住院醫生，讓年輕住院醫師迅速成長是住院醫師規范化培訓工作的重要目標，同時對于醫療安全的保障和醫療質量的提高也具有重要意義。入科教育是住院醫師規范化培訓的重要組成部分，科學而規范的入科教育能讓住院醫師迅速融入新的工作環境，事半功倍，從而更好地開展臨床工作。在住院醫師入科教育的過程中，除了常規介紹科室環境、紀律要求之外，著重向住院醫師分享規培帶教過程的帶教體會、成長經歷，將規培過程帶教體會和經歷融合到入科教育當中，幫助住院醫師迅速成長。

[關鍵詞] 規范化培訓;帶教體會;入科教育

[基金項目] 2021年度中山大學本科教學質量工程項目“利用強化反饋機制提高內科操作教學效果”（82000-31911131）

[作者簡介] 林 穎（1983—），男，廣東潮州人，碩士，中山大學附屬第三醫院消化內科主治醫師，內科教學秘書，主要從事炎癥性腸病及臨床醫學教育研究;陳曉萍（1974—），女，廣東惠州人，碩士，中山大學附屬第三醫院內科教研室教輔員（通信作者），主要從事科學數字與教育學管理研究;尉秀清（1975—），男，山東煙臺人，博士，中山大學附屬第三醫院消化內科主任醫師，大內科教學主任，主要從事脂肪肝及臨床醫學教育研究。

[中圖分類號] G642? ?[文獻標識碼] A? ?[文章編號] 1674-9324（2021）47-0145-04? ? [收稿日期] 2021-09-10

住院醫師規范化培訓（簡稱“住培”）是臨床醫生成長過程中的重要階段，是培養合格住院醫師必要條件[1]。但是，目前參與內科第一階段住院醫師規范化培訓的人員組成較為復雜，有剛畢業的醫學生（包括本科生、碩士生、博士生）以及專業型的碩士研究生，還有一些社會委托規培的醫師，他們的水平參差不齊。而臨床醫學是一項實踐性很強的學科，除了需要廣泛的理論知識和操作技能之外，還涉及各種法律法規和復雜的醫患溝通。一些規培醫生由于本科實習階段沒有認真參加實習而“專心”考研，進入臨床后會有相當長的時間無所適從;所以，如何讓年輕的住院醫生盡快適應臨床工作，并在臨床工作中迅速成長，規范而科學的入科教育必不可少。這些年在消化內科的輪科規培過程中，我們堅持對每一批規培醫生進行相關的入科教育，除了常規介紹科室環境、紀律要求之外，我們也會以一個經歷過住院醫師規范化培訓的過來人身份以及帶教老師的角度，分享一些住院醫生帶教過程的心得體會和實踐經驗，希望住院醫生在規培成長過程中少走一些彎路，迅速成長。

一、培養高尚醫德和責任心

住院醫師成長過程中應當重視醫學人文學習，樹立正確的職業觀，培養良好的醫德醫風，時刻保持尊重生命、敬畏生命的精神。與此同時，作為一名醫生要有強烈的責任感及使命感。責任心是臨床工作的最基本要求，保持對病人負責的態度才能更好地觀察病情和處理病情，這樣在提高醫療質量的同時，才能有效減少醫療糾紛的產生。入科教育時我們會反復強調職業道德和責任心的重要性，通過帶教老師的親身經歷，結合臨床工作中的具體情況進行全方位的分析、討論，使參加規范化培訓的醫師加深對醫德醫風、責任心的認識，從而在以后臨床工作中時刻保持責任感，自覺抵制非道德行為[2]。

二、熟悉并嚴格遵守各種規章制度和法律法規

任何醫療行為都要符合醫療規范，年輕住院醫生更需要明確這個道理。每個醫院除了國家制定的法律法規之外，還有自己醫院的紀律規范，對于這些法律和規章制度，所有醫務工作者都必須嚴格遵守。比如國家衛健委制定的《醫療質量安全核心制度要點》對各級各類醫療機構在實施醫療活動時必須遵守其基本要求作出了規范，是臨床工作中提高醫療質量、保障醫療安全的基本原則[3]。但是在臨床帶教過程中，我們發現部分規培醫生尤其是剛入臨床的一年級規培醫生對各種制度了解甚少，一部分剛入臨床的規培醫生不知道多久寫一次病程記錄，不知道抗菌藥使用需要在病理記錄注明使用指征、商品名、通用名、用量用法，也經常忘記傳染病需要報卡、侵入性操作和特殊治療需要簽署知情同意書等。所以在入科教育時候，我們會通過發放資料對各種規章制度進行反復強調，尤其對于剛進入臨床的規培醫生，更需要重點培訓。

三、學會更有效地進行提問

很多規培醫生碰到臨床問題時，往往不經過思考就問，比如“某某腹痛了，怎么辦？”“某某術后發熱了怎么辦？”第一種提問方式是有點像直接丟出一個論述題，帶教醫生可能會進一步詢問細節后才會給出一些準確的指示意見。規培醫生在這種“投喂式答復”的情況下，缺乏自己的思考，被動接受知識，進步比較緩慢。所以我們提倡另外一種提問方式，比如“老師，某某發熱了，我考慮是某某原因引起的，打算給予某某處理，您看看這樣處理行不行？”這種提問方式給帶教醫生的感覺是完全不一樣的，帶教醫生覺得你是經過思考的，會針對你的處理方法給出建議和補充，而規培醫生也可以通過帶教醫生的反饋明確自己的預想處理方案是否合理，這樣進步才會更加明顯。

四、獨立思考，時刻帶著鑒別診斷的思維

一個合格醫生除了要掌握牢固的基礎知識外，還應具備敏銳的臨床思維能力，鑒別診斷是其中的一個重要的臨床思維[4]。臨床上很多規培醫生第一次接診住院病人時，往往會被門診或者急診的初步診斷牽著鼻子走。比如住院醫生看到病人的門診的腸鏡檢查提示“腸道炎癥改變：潰瘍性結腸炎可能”，就會一直按照潰瘍性結腸炎的診斷和治療思路走，這種先入為主的思考方式可能會出現延誤治療或者誤診。我們一直向年輕醫生強調鑒別診斷的重要性，看到一個初步診斷，要反復問自己：診斷明確嗎？鑒別診斷要考慮哪些疾病？比如看到腸鏡報告提示“潰瘍性結腸炎可能”，就要馬上想到“腸道炎癥可能的鑒別診斷，感染性？非感染性？感染性里面分為細菌、結核、病毒、寄生蟲感染，非感染性里面分為腫瘤性和非腫瘤性，腫瘤性里面又分為腸道本身原發的腫瘤和繼發轉移到腸道的其他部位腫瘤，非腫瘤性又包括炎癥性腸病、缺血性腸炎、過敏性紫癜，等等。”再比如看到外院的出院診斷考慮肝癌可能，有些住院醫師就會認為這個病人一定是肝癌，按肝癌的思維進行診治。其實第一反應應該想到的是肝占位查因：肝癌？肝膿腫？肝轉移瘤？總結起來就是不要被第一印象限制了對疾病的鑒別診斷，看到一個疾病，要立馬條件反射出它的鑒別診斷，這樣才能盡可能避免誤診或漏診。當然，住院醫生養成科學合理的鑒別診斷思維，是需要時間和經驗慢慢積累的，不是一蹴而就的，其中也離不開帶教老師的反復強調和指導。

五、學會及時反思學習

反思性學習是對自我學習活動以及結果不斷進行反省、分析和總結，并不斷進行自我調整、強化[5]。很多規培醫師在臨床上都會有做筆記的習慣，把帶教醫生查房時所講到的知識記錄起來。然而，很多帶教醫生醫生只是做了筆記，碰到問題才拿出來翻一翻尋找答案，這樣會讓學習效果大打折扣。我們在入科教育中會強調及時復習的重要性，每天晚上睡覺前，花一點點時間進行反思，我今天學到了什么？我今天有什么進步？把一些自己成長過程中的體會記錄下來，定期回看總結。由于臨床上的筆記一般不帶回家，有時候我們會建議規培醫師用手機把每天新記錄的筆記或學到的內容以照片形式或備忘錄形式保留在手機里，每天睡覺前通過手機進行復習總結。通過逐漸積累和不斷反思總結，才能迅速進步。對于某些特殊病例，需要養成記錄的習慣，動態追蹤病例的結果或病情變化。追蹤這些特殊病例不要僅局限于自己管床的病人，科室的其他典型病例、門診的特殊病人、內鏡中心發現的特殊病例、已經轉科的病人，都是記錄的對象。追蹤最后的結果，反思驗證自己最初的診療方案，這樣才能有更好的收獲。

六、強調提高溝通技能的重要性

臨床上很多醫患矛盾、醫療投訴都是溝通不到位引起的[6]。學會有效地進行溝通，一方面可以消除患者的焦慮困惑、增加信任;另一方面可以最大限度減少醫患矛盾。我們會在入院教育中強調一些溝通的細節，比如在第一次收治患者時就要先自我介紹，讓患者知道自己的管床醫生是誰，有什么問題可以及時找到負責自己床位的醫生。告知患者入院之后的大致治療計劃。比如對于一個首診的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，要告訴病人住院的目的除了止血治療之外，還要通過一些方法（內鏡、介入或者外科）預防再次出血，并對肝硬化的病因和并發癥進行篩查，告知患者要做的檢查項目、大致的住院費用和住院時間，讓患者知道自己住院后的大致安排，消除患者入院后的緊張情緒。如果患者對診療存在質疑，盡早把解釋工作提前做好。比如某些疾病（急性胰腺炎早期或者消化道出血活動期）需要每天抽血動態觀察指標，要提前告知患者原因，避免患者事后質疑為何反復抽血，因而可能產生矛盾。

七、養成多查房的習慣

除了早上和帶教醫生一起查房之外，下午時自己多主動查房，和病人交流，了解患者是否有新的病情變化，主動告知患者已出來的檢查結果，對于患者合理的訴求，力所能及地幫患者解決困難。主動告知患者預約檢查的時間安排，如果申請預約的檢查出現時間沖突，盡早提前協調，縮短患者的住院時間。與患者的交流越多，患者對醫生的信任度越高，越有利于提高患者對診療的配合度。萬一出現治療并發癥，或者某些醫療行為的小紕漏，患者也會因為醫生前期的真誠付出而選擇小事化了。

八、培養良好的合作觀念

良好的醫生和醫生之間、醫生和護士之間的真誠合作讓臨床工作事半功倍。我們通過入科教育反復向規培醫師強調合作的重要性，不要斤斤計較，要養成寬大胸懷，提倡相互理解、相互信任、相互幫助[7]。醫生和護士雖然分工不同，但是大家的目標都是為了解除患者的病痛，為患者服務。初來乍到的年輕輪科醫師對于專科知識可能都不如經驗豐富的專科護士，和護士多溝通，建立良好的合作關系才能進一步提高醫療質量，減少醫療差錯。

九、努力提高業務水平

疾病的臨床表現不可能百分百與書本完全相同，住院醫師需要培養良好的診斷、鑒別診斷思維。而且，隨著科學技術的發展，各種疾病的治療方法也日新月異。規培醫師每管一個病種，除了學習教科書之外，還要通過各種途徑學習各種指南，了解最新進展，學會分析國內外以及不同時期各種指南的異同，通過橫向和縱向的對比加深對疾病的認識。熟練學會各種國內外文獻的搜索方法，掌握學科最新的進展。

臨床醫學是一門實踐醫學，需要長時間的臨床工作積累才能提高自身的臨床工作水平，任何年輕醫生都不可能一蹴而就成為醫學專家。僅僅通過看書、看文獻，而不深入臨床接觸患者，那也是紙上談兵。所以除了加強理論知識學習之外，更重要的是在臨床實踐工作中多觀察、多總結、多交流。要成為一名優秀的臨床醫生，就意味著必須要有奉獻精神，投身于臨床工作當中，理論知識與臨床實踐相結合，才能逐漸提高自身的業務水平。

十、提高自身的教學能力

教學醫院本身都會承擔了一定的教學工作，肩負著培養未來醫生的重要責任，所以教學能力也是住院醫師的一種核心勝任力。大部分住院醫師都會有實習醫生的帶教任務。教學相長，通過對實習醫生的帶教過程，也會促進住院醫師自身業務水平的提升。教學能力包括理論大課授課、臨床小講課、病例討論、教學查房、技能培訓等一系列技能，住院醫師從進臨床后要有意識地去培養教學能力，學會制作講課PPT、設計教案、設計病例討論和教學查房的各種問題，這樣才有助于提高自己的教學技能。

十一、培養臨床科研思維能力

現在大醫院都要求醫生醫教研全面發展，住院醫師在臨床工作中要培養自己的科研能力。基礎科研需要大量時間在實驗室工作，絕大多數臨床醫師無法同時兼顧臨床工作和基礎科研。相對于基礎科研來說，住院醫師長期在臨床一線工作，學會做臨床課題、撰寫臨床論文是一種可行的研究方式。在臨床中養成觀察細節的習慣，鍛煉敏銳的觀察力和總結力，善于發現問題、解決問題、總結經驗，并嘗試將成果撰寫為綜述、論著等，逐漸提高科研能力[8]。對于少見病、罕見病或者少見并發癥的處理案例，可以嘗試撰寫病例報道。撰寫文章之前必然先看文獻和進行思考，由此可在寫作的過程中逐漸提高自己的理論水平和臨床能力。有了一定的科研基礎就可以嘗試申請課題，從學校的教育改革課題、市級基金資助項目到省級自然科學基金甚至國家自然科學基金，都可以嘗試申請。除了撰寫論文和申報基金之外，發明專利也是一種科研成果。臨床工作中多注意觀察細節，多思考，某些臨床器械的改良或者細節的改善，都可以提高臨床工作效率，這要通過敏銳的洞察力來發現。

十二、總結

住院醫師是醫院未來的主要力量。培養合格、優秀的住院醫師是每位帶教老師不可推卸的責任。帶教老師在入科教育過程中，除了常規介紹科室環境、紀律要求之外，著重分享帶教經驗體會是一種行之有效的方法。帶教體會和入科教育緊密融合在一起，能夠讓年輕醫生在成長過程中少走一些彎路。年輕醫生也能通過帶教老師的經驗，總結出適合自己的學習方法，增強安全意識和樹立崇高的責任心，從而保證醫療安全，提高醫療質量，減少醫療差錯。

參考文獻

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[3]薛恩生，陳舜.從“醫療質量安全核心制度”淺析超聲醫學專業的質量安全與管理[J].中華醫學超聲雜志（電子版），2020，17（7）：602-604.

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