基于玄府理論探析腦出血后腦水腫病機與證治

王小強，唐慧，李雙陽，白雪，楊思進

(西南醫科大學附屬中醫醫院，四川 瀘州 646000)

腦出血，又稱出血性卒中，是臨床常見的危急重癥，是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血性疾病。對機體的病理損傷而言，腦出血病不僅造成血管破裂、出血，更嚴重的是出血后血液無法快速排出體外，而致顱內血腫、血腫周圍水腫形成和顱內壓升高，嚴重時形成腦疝而使患者死亡[1]。在腦出血復雜的病理機制中，由腦出血繼發性損傷導致的腦水腫貫穿整個腦出血的危重階段，因其直接壓迫腦組織致缺血、缺氧或形成腦疝[2]，故而腦水腫程度不僅可以反映病人顱內壓變化，還可以反映患者病情嚴重程度[3]。因此，除了手術清除血腫、重癥監護、功能康復等治療外，有效地控制腦水腫是緊急治療時的關鍵手段[4]。

相較于西醫藥治療全身水腫與腦水腫而言，中醫藥具有副作用少、可防可治、三因制宜等優勢。然而，中醫學對水腫的認識，卻多是對體表水腫體征明顯疾病的理論與用藥經驗，如《金匱要略·水氣病脈證并治》，因而尚不知中醫藥治療水腫經驗是否能適用于腦出血后腦水腫。本文以腦水腫為腦出血治療的切入點，梳理近年來中醫對腦出血后腦水腫的新認識，分析本病的微觀玄府病機，從而探討中醫“開玄利水”之法在腦出血中的運用。

1 腦水腫理論認識

腦出血，屬于中醫學“中風病”范疇，其病位在腦，涉及心、肝、脾等多臟腑，病因多與內傷積損、情志過極、飲食不節等有關，發病病機為內風旋動，氣血逆亂，橫竄經絡，直沖犯腦，繼而血瘀腦脈或血溢腦外，病理產物有風、火、痰、瘀、虛五端[5]。然而，由于古代醫學缺乏影像學等技術手段，導致觀察不到腦水腫的存在，故而在中醫古籍文獻中缺乏對中風病腦水腫病機的理論認識。進入現代，王永炎等[6]提出“隱形水腫”的概念，用以辨析腦水腫、肺水腫等臟器水腫疾病，這對于分析中風后“水毒”及病機、治法，具有重要學術價值。近年來也有不少學者展開了對腦出血腦水腫的理論探索。比如，周仲瑛認為本病核心病機為“瘀熱阻竅”，而腦水腫是由痰瘀所化生，“血積既久，能化為火，亦能化為痰水”[7]。張學文認為病機關鍵是血溢腦內、水瘀顱腦，血不利則為水，血溢脈外化為水，血溢腦中破壞腦中正常津液代謝，導致津液受阻，瘀于腦中，發為水腫[8-9]。劉泰等認為腦水腫的病理產物為“水”，由于血瘀、痰濁、熱毒阻塞腦絡，腦中津液輸布失常，停而為水[10]。這些新的認識也為該病“水毒”的病機辨析提供了理論與經驗依據。

2 水毒與玄府病機分析

《神農本草經》云：“欲療病，先察其原，先候病機。”隨著現代影像學、病理、顯微等技術的出現，中醫望診也被賦予了“透視”功能，即可利用透視分析病機，發現疾病本質。目前有中醫人思考如何將影像學技術引入中醫理論，重視影像、檢驗、顯微等技術為中醫藥帶來的科學指導價值，然而卻缺乏適配的中醫理論來指導。因此，從現有中醫理論中選擇適配的理論或構建出新的中醫理論，來解讀腦出血的臨床表現、檢查報告與科研成果，進而分析腦出血后腦水腫的微觀病機具有重要意義。

“玄府”是中醫學的一個微觀結構名稱，作為一種遍布機體的至微至小的結構，即是“氣升降出入的道路、門戶”，具有輔司開闔、流通氣液、滲灌津血等功能[11]。自金元醫家劉完素對“微玄府”進行論述：“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”，并提出“若目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛、精神不能升降出入故也(《素問玄機原病式》)”的病機分析，而后玄府理論的內涵被后人不斷擴展，即從皮膚玄府、眼科玄府的理論與臨床經驗，逐漸地推廣到肺病、腎病、腦病等各科，形成了肺玄府、腎玄府、腦玄府等各論。近年來，玄府理論研究也不斷地與微循環、血腦屏障、淋巴管等“管道”微觀結構的研究成果融匯到一起，被賦予了現代醫學氣息，使得這一中醫理論能夠從微觀結構視角去辨析多種疑難疾病的病機、治法和方藥[12]。王明杰教授認為多種疾病均會有玄府郁閉、氣機受阻的基本病機，而采用風藥、蟲類藥來開通玄府，能夠顯示出良好的臨證療效[13]。玄府理論與影像學均是對“物質結構”的探知，一是從哲學理論層面，一是從實證科學層面，因此兩者能夠在一定程度上結合起來。在“水淫玄府與隱性水腫”理論的基礎上[6]，結合腦出血患者影像學表現，筆者試從玄府來分析腦出血發病前、中、后的水毒病機。

發病前，患者以“眩暈、肢麻、語澀、短暫性偏身力弱、暈厥發作”為先兆癥狀[14]，影像學可能提示顱內動脈狹窄[15]、頸動脈粥樣硬化、斑塊形成[16]等征象。病因即為內傷積損、情志過極、飲食不節、體態肥盛等，導致虛、瘀、風、火、痰等病理因素產生，而后氣虛不能運血，血液瘀滯，繼而營血氣化不利，血不利則為水，導致水濕郁積，或聚濕成痰凝、瘀血，又反過來阻礙腦內玄府、絡脈之氣血升降出入。腦內玄府閉塞、受損或萎縮，脈道失養、硬化而不能修復或新生，而后氣血無法如常運入髓海，出現眩暈、肢麻、語澀等先兆癥狀。因而玄府、脈道積損日漸便表現出顱內動脈狹窄、粥樣硬化與斑塊形成。正如河流之堤壩年久失修保固一般，一次洪流便能使堤壩決口，或形成堰塞湖。在此病機中，痰郁火熱內生，陰虛不能制陽，兼情志過極，肝陽化風便是導致血溢脈外的誘發原因——“洪流”。即《臨證指南醫案·中風》所云：“風木過動，中土受戕，不能御其所勝，飲食變痰，或風陽上僭，痰火阻竅，神識不清。”

發病以“猝然起病、口舌歪斜、言語含混、肢體偏癱、面紅身熱、躁動不寧、嘔吐頻作、呼吸急促、喉中痰鳴、大便秘結，甚則昏不識人、四肢抽搐等”為主癥[17]，影像學能發現圓形或卵圓形均勻高密度血腫、血腫周圍水腫帶和占位效應、血液破入腦室等征象。此時病機為內風旋動，氣血逆亂，橫竄經脈，蒙蔽清竅，直沖犯腦，而致血溢脈外，神明不清[5]。因存在“血溢脈外”之征象，便可依拒“孫絡水溢，則經有留血(《素問·調經論》)”“瘀則液外滲，則成水也(《證治準繩》)”“瘀血既久，化為痰水(《血證論》)”等理論，來論述腦出血后存在“水”之病理因素及病機。首先，依據此期腦內血腫及其占位效應、腦細胞凋亡及血腦屏障破壞等因素會導致細胞毒性水腫和血管源性水腫[3]，腦出血數小時后發生腦水腫，數天后到達水腫高峰，康復后腦組織成為軟化灶等病理表現，便能在中醫學術上稱腦內的瘀水為“水毒”。因為水毒一方面會直接破壞腦內玄府、脈道及至髓海，水濕痰瘀郁而化熱，煉物為水；另一方面，壓迫作用會阻礙血腫外圍氣液循環，玄府氣化不利，津液內停而為水。其次，參考劉完素從玄府辨析中風病機，即《黃帝素問宣明論方》言：“癱瘓中風，皆因火熱耗損血液，玄府閉塞，不能浸潤，金受火郁，不能發聲，經云肺主聲”，認為火熱耗損血液會導致玄府的閉塞，卻忽視了“血溢脈外，瘀而化水”，水瘀與火熱郁結在一起，還會破壞玄府、脈道之病機。最后，綜合近年來學者從玄府辨析腦出血的認識。比如，王永炎認為腦血管破裂導致水液流動、輸布發生障礙，血中津液外滲，瘀滯玄府，形成水淫腦之玄府，水積漸多，積而成濁，滲灌腦之玄府，引起急性期腦水腫[18]；何金明等認為在腦內高壓狀態下，營衛、氣津內外交流失司，造成衛氣難以入內幫助血液運行，營津過度外泄，形成水溢四傍，瘀血駐留的水淫腦之玄府，濁毒損腦的基本病機[19]；白雪等認為氣機逆亂是引發中風病的始動因素，玄府失司、開闔失常是中風病的基本病機，水瘀內停、玄府郁閉是導致后期病情加重的重要因素[20]。故而，此期玄府病機可歸納為瘀熱郁結，水淫玄府，氣血、津液、神機受阻。

康復后，可能會遺留“偏癱、失語、肢體麻木、吞咽困難”等癥狀[21]，影像學提示腦軟化灶形成，即腦組織壞死軟化，腦脊液充填，形成囊性軟化灶。病機即為髓海(腦出血灶局部腦組織)連同原有經絡、玄府壞死，修復后的新生血管等組織僅能運行氣血、津液，已不在具備傳達神機的功能。

3 開玄利水與證治

腦出血后腦水腫的治療既離不開病機分析，也離不開辨證論治。腦水腫貫穿于腦出血后整個危重時期，而腦出血病歸屬于中風病范疇，因此腦出血后腦水腫的證治便與“出血性中風病”相一致，可予以肝陽暴亢證、風火上擾證、痰熱腑實證、風痰上擾證、陰虛風動證、痰熱內閉清竅證、痰濕蒙塞清竅證、元氣敗脫證、氣虛血瘀證等辨證與治法[22]。除了辨證論治、三因制宜，結合“瘀熱郁結，水淫玄府，氣血、津液、神機受阻”的玄府病機，可擬定開玄利水治法，即開通腦內玄府，使水、瘀、熱邪能通過開放的玄府竅道快速排出腦外，避免內生之邪郁積在腦內。玄府作為氣、液的基礎結構，開通玄府便意味著能對氣和氣機進行調節，從而推動人體內水液的代謝。開玄利水法以中藥調控人體之氣升降出入的開關結構，從而改變氣運行時阻塞狀態，進而使水得以氣化。這樣的治法思路也與部分中醫條文相一致，如《景岳全書》言：“故凡治腫者必先治水，治水者必先治氣，若氣不能化，則水必不利也”，又《醫學實在易》曰：“水氣同源不必分……氣滯水亦滯，氣行水亦行”。

開玄利水法雖是針對于玄府郁閉、水毒內停之病機而設，但是“開玄法”卻是一廣闊的治法思路，包含著辨病直接開玄(風藥、蟲類藥、芳香開竅藥等直接開放玄府)與辨證間接開玄(活血化瘀藥、祛風化濕藥、補益藥等通過去除病理因素間接開放玄府)兩種思路。故而，開通腦之玄府能夠成為治療中風急性期腦水腫時，在微觀層面上的病機分析與治法指導方法。舉例而言，梁艷[23]自擬益氣利水方(黃芪、茯苓、豬苓、桂枝、丹參、澤瀉、白術、紅花)治療顱腦損傷后腦水腫患者；李敏捷等[24]采用桃核承氣湯(桃仁、大黃、桂枝、炙甘草、茯苓、澤蘭、枳殼、薏苡仁、牛膝、當歸尾)結合甘露醇治療高血壓性腦出血急性期腦水腫；韓冠先等[25]采用五苓逐瘀湯(豬苓、茯苓、生白術、桂枝、澤瀉、赤芍、益母草、生石膏、芒硝、大黃、甘草)聯合西醫脫水治療腦出血急性期患者，均顯示此類組方可減輕腦出血急性期患者腦水腫，加快血腫吸收，具有良好臨床及預后療效。而上述處方中也體現出了開通玄府的用藥特征，即以風藥(桂枝)直接開通玄府，以活血化瘀藥、利水消腫藥、通腑泄熱藥間接開通玄府，從而取得增效作用。

綜上，腦出血病經辨證論治予以活血化瘀、化痰熄風、開竅醒神等治療后，結合病機分析輔以開玄利水法，腦內“郁阻”狀態解除，能使腦內瘀血、氣滯、水毒等因素得以減少，營衛、氣血、津液、神機暢達，患者血管新生能力、神經康復能力得以提高。