本科生教育中的流行病學發展歷程

丁一波 蒲 蕊

（海軍軍醫大學海軍流行病學教研室 上海 200433）

流行病學（Epidemiology）是一種研究包括疾病等健康相關事件在特定人群中的分布及其主要決定因素（危險因素和保護因素），探索預防疾病、促進健康的一門基礎醫學科學。流行病學是現代醫學的重要學科，隨著流行病學在多學科的應用與發展，現代流行病學不僅融合了分子生物學、細胞生物學、生物信息學、遺傳學等學科，在理論概念等方面也發生了很大變化。與其他醫學學科不同之處在于：流行病學采用邏輯性強的研究設計和現代生物統計學方法，從人群角度，綜合分析疾病相關的生物因素和社會因素，探索疾病等健康相關事件的發生原因、發生發展規律和預防控制措施。流行病學定義中兩個關鍵詞是“人群”（population）和“預防”（prophylaxis），即通過對特定人群進行分析，發現疾病主要危險因素，并針對疾病危險因素進行特異性預防，在疾病發生之前進行有效干預以實現疾病控制“關口前移”，達到“治未病”的目的。疾病的發生、發展有其自身的特點，因此它在人群中的流行和分布也會有一定的規律[2]。為了促進流行病學理論體系的完善和學科的發展，我們應用辯證邏輯的方法，借鑒諸多學科相關理論的新成果，結合流行病學發展歷史與現狀，對流行病學概念發展進行分析。

1 理論流行病學

流行病學研究的問題逐漸擴大，由最早人類傳染病到一切人類疾病，再到人類健康，現今為一切公共衛生問題[3]。理論流行病學(theoretical epidemiology)，是在了解有關的流行病學知識和理論的前提下，對疾病、健康或其它有關的衛生事件的資料，用數據語言進行定量表達。建立數學模型，概括出疾病或健康狀態的理論分布和流行過程的規律性，從而深入研究流行過程的本質特征和發生機理，并用于預測疾病流行、篩檢干預措施及進行措施效果評價的一門流行病學方法。理論流行病學的研究離不開數學，因此又稱為數理流行病學。隨著數學模型的不斷發展，其在流行病學中的應用越來越廣泛，通過數學模型可對復雜的資料進行整理、歸納和整合，從而闡述流行規律，還可對無法直接評價的指標用模型來進行估計等。總的來看，流行病學數學模型的功能體現在研究流行病學理論、定量研究流行過程中不同因素的作用、幫助選擇有效的疾病控制方案、措施方案的評價、預測疫情流行趨勢和教學等方面。

2 傳染病流行病學

隨著國際形勢發展變化，生物恐怖及傳染病暴發事件日益增多，追蹤溯源、高通量篩查及預警防控是目前傳染病流行病學的重點發展方向。新發/突發傳染病病原體通過候鳥、蟲媒等多種途徑進行輸入，受環境、人文、病毒特征、氣候氣象等多重生態因素影響，在儲存宿主和吸血昆蟲之間循環、進化，通過動物接觸向人類溢出，導致人類新發/突發傳染病暴發流行。在既往流行病學基礎上我們在以下四個方面有新的研究內容：

2.1 新興生物技術的應用促進了病原體的發現

傳統對傳染病的調查研究都是先發現病人，沿著發病線索，進行宿主、媒介的追蹤溯源。同時，很多傳染性疾病病原體的分離要求條件高，且費時、費力。近年來，隨著分子生物學理論和技術的發展，現多趨向于應用核酸擴增及深度測序技術證實病原體種類和序列。

2.2 系統生物學發展加快病原體認知

病媒生物及病原體的傳統確認方法主要依賴形態學方法，現在利用先進的測序技術就能夠獲取病原體和感染宿主轉錄組、蛋白組、代謝組、宿主遺傳易感性和病毒整合等多維度信息，更加全面的加強了我們對病原體向人類溢出機制的認知，也為病原體快速識別鑒定及流行病學調查，特別是未來病原體監測預警機制提供了堅實基礎。

2.3 “One Health”策略在傳染性疾病預警研究中越發重要

“One Health”策略指針對“人—動物—環境交界面”開展新發/突發傳染病的監測預警，真正做到從既往通過醫院監測發現傳染病的被動應對模式轉變為以動物及接觸單元為監測對象的主動監測模式，徹底改變現有思維，變被動應對為主動預防。

3 實驗流行病學

分析公眾衛生問題的發生、發展、相關因素以及關聯性質與病因學是流行病學研究的核心，傳統流行病學的最主要任務之一是研究疾病的危險因素，而現代流行病學研究更注重危險因素和保護因素/預防因素的結合[5]。因為，保護因素/預防因素對預防公共衛生問題更有意義、更關鍵。可見，分析流行病學的主要任務應為分析公眾衛生問題與因素關系的有無、性質、強度。

研究應對公共衛生問題策略和措施的有效性、安全性、經濟性和可接受性。以往的流行病學研究只注意了應對策略和措施有效性，忽視了安全性、經濟性和可接受性[6]。四環素牙，反應停導致海豹嬰兒等歷史教訓，證明安全性必須是流行病學實驗研究中必須的內容之一。在現代的治療和預防措施研究中已經注意了安全性，如治療藥物安全性研究，不但臨床前試驗就開始關注，而且I期-IV期臨床試驗都有研究，并且I期臨床試驗的主要任務是研究近期安全性，IV期臨床試驗主要是關注遠期安全性。經濟性是指組織經營活動過程中獲得一定數量和質量的產品和服務及其他成果時所耗費的資源最少。經濟性主要關注的是資源投入和使用過程中成本節約的水平和程度及資源使用的合理性。衛生經濟資源的有限性或稀缺性決定了天價醫藥費無法惠及普通百姓。因此，衛生資源的優化必須注重效果、效益和效用的問題。可接受性即某項策略或措施可否被生產者、經營者、提供者、消費者、政治團體接受，尤其是可否被大多數群眾接受。這樣才易于推行，才能夠惠及大眾。一項策略或措施只有在這些方面都具備，才能順利付諸實施，才可能取得預期效果。

4 自然災害中的現場流行病學

自然災害發生后，現場流行病學的方法可用于評估救災所需的各種資源、制定措施預防可能發生的傳染病以及評價干預措施的效果。任何一種自然災害均可以被認為是一種“產生疾病/傷害的過程”。對某種自然災害發生的地點、嚴重程度及可能產生的公共衛生影響的準確了解能夠確保對該類自然災害發生后公共衛生工作的有效指導。例如超過7級的大地震發生后，立即需要必要的衛生資源解救受困人員，對建筑物垮塌造成的骨折、閉合性顱腦損傷、身體其他關鍵臟器損傷和軟組織傷進行應急處置。地震后幾天內傷員面臨的危險是因擠壓傷綜合癥導致的急性腎功能衰竭和外傷感染；地震發生后的一段時間內受災民眾面臨的主要公共衛生問題是精神創傷、殘疾和傳染病（呼吸道、消化道和蟲媒傳染病）流行；如果地震發生在海底，受災民眾除上述危險之外，還面臨海嘯襲擊、飲用水安全、食物缺乏和消化道傳染病流行等問題。對這些相關傷情和需求的判斷是進行科學、合理準備的基礎，而這些均依賴于現場流行病學的原理和方法。對自然災害特點的深入研究能夠有效指導政府相關機構、軍隊和各級救災組織在自然災害發生時對衛生資源進行合理分配，避免資源缺乏或浪費。尤其重要的是，在現場流行病學指導下采取的公共衛生工作能夠顯著地降低自然災害相關死亡率及由自然災害導致的各種疾病負擔。

綜上所述，廣義流行病學的定義應該是一門揭示公眾衛生問題的發生、發展與分布規律；分析某個或某類公共衛生問題與某個或某些因素之間關聯的有無、性質及強度；研究應對相應公共衛生問題策略和措施的有效性、安全性、經濟性和可接受性；總結完善流行病學理論體系的科學。流行病學研究的最終目的是防未病[7]。在流行病學發展中，如果將哲學思想與流行病學有機地結合，可使流行病學知識在哲學思想的提煉下，變得深入淺出，易于掌握；而流行病學實踐中的生動事例也有助于學生理解頗為“深奧”的哲學思想，從而使醫學專業生在潛移默化中學習到人文知識，提高自身素養。