從五臟論治失眠的研究進展

林佳明 姚寶農 吳艷麗 林利城 黃學言

廣西壯族自治區欽州市中醫醫院腦病科，廣西欽州 535000

失眠，為祖國醫學“不寐”范疇，亦稱為“目不瞑”“臥不安”，是陽盛不得入陰或陰虛不能納陽引起的不能獲得正常睡眠的一類疾病；以入睡困難，多夢易醒，甚則徹夜難眠為臨床表現[1]。隨著環境變化、社會發展及人類疾病譜的改變，失眠的發病率日益上升，受到醫學界的廣泛關注[2]。歷代醫家對失眠的診療從不同角度進行了探討及闡釋，認為失眠的發生以陰陽失交為兆始，與營衛失調相關，并形成“五臟皆有不寐”的學術觀點[3-4]。本文就近年來臨床對失眠從五臟論治的研究綜述如下。

1 從心論治

睡眠是一種無意識的愉悅狀態，熟睡的時候人類的精神、意識、思維、情志暫時消失，以恢復機體所需精力，失眠則破壞了正常的睡眠與覺醒節律[5]。《黃帝內經》認為，睡眠是以神的活動為綱紀，是在營衛陰陽相貫基礎上，適應自然界晝夜變化的結果，是天人相應的表現。《景岳全書·不寐》中亦提及：“寐主乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”說明睡眠受神的活動支配。王振[6]認為失眠為神明受擾，陰陽失衡的被動過程，其病位在心。心藏神，主神明，為“五臟六腑之大主”，是指心具有統帥形體、官竅、經絡、臟腑的生理機能及主司意識、思維、情志等精神活動的功能[7]。在心的主宰與指揮下，人體各臟腑各司其職，互相協調，共同調節睡眠活動。血是神志活動的物質基礎，心主血脈，既使心氣推動與調控脈管中血液，又可“奉心化赤”，發揮濡養功能，使心神得以營養，神安則靜寐。心主血脈是心藏神的物質基礎，貫通于睡眠活動的各個階段，對調節睡眠具有重要作用。心陰陽氣血之調和，是人寤寐有常的關鍵所在。心血不足，神失所養；或勞神失度，神舍不安；或心陰不足，不能涵養心陽，陽亢而使心神躁動，均可引發寤寐失常[6]。正如《醫效秘傳·不得眠》中說：“心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠。心主血，大下后則陰氣弱，故不眠，熱病邪熱盛，神不精，故不眠。”說明心的陰陽氣血虧虛，脾肺肝腎疾病傳變均可導致心神不寧，神不守舍，導致失眠發生。

心為君主之官，神明出焉，總統魂、魄、意、志。睡眠是以神的活動為綱紀，實為心神主導與控制。漢代張仲景所創立的酸棗仁湯、黃連阿膠湯、桂枝龍骨牡蠣湯、梔子豉湯等經方均已體現以心神為失眠病機中心的診療思路。現代醫者亦多從“心神”角度出發，辨證論治。毛琴等[8]認為思慮勞倦易傷及心脾，心傷則陰血消耗，神不守舍；脾傷則生化之源不足，血虛無法上奉于心，心失所養，心神不安，故以歸脾湯加減治療心脾兩虛型失眠，達到補養心脾，以生氣血，血足神充寐安的治療效果；葉夢瑤等[9]提倡失眠治療多重視清、養、寧心之從心論治；張曉樂等[10]發現五神臟理論指導下五心寧心湯能夠有效改善入睡困難型不寐病；張棟[11]根據“有心膽俱怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不寐者”理論，采用十味溫膽湯治療心膽氣虛不寐患者，發現治療組的匹茲堡睡眠質量量表積分及入睡時間改善更明顯，認為其可能的作用機制為十味溫膽湯方藥有抑制、鎮靜、催眠中樞神經系統的作用。睡眠良好是陰平陽秘、陰陽調和的表現。心為陽臟而主通明，心陽鼓舞人的精神活動，使人精神振奮，神采奕奕；心陰使人寧靜，防止精神躁動。若心陽不足，失于溫煦鼓動，引起精神萎靡，神識恍惚；若心陰不足，失于涼潤寧靜，引起精神虛性亢奮，產生不寐。心陰心陽平和，協調有致，則心神內守[7]。因此，滋陰降火，溫陽益氣為心陰陽平衡之法。桂枝甘草龍骨牡蠣湯是治心陽虛損而煩躁驚悸不寐之主方。蔡艷等[12]運用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療失眠患者，結果示患者睡眠質量有效提高，并可糾正神經遞質代謝紊亂；彭超寶等[13]等研究發現桂枝甘草龍骨牡蠣湯類方對斑馬魚的運動行為有抑制作用，可影響斑馬魚的睡眠節律。

2 從肝論治

吳群勵等[14]認為失眠的發生以五臟功能失調為基礎，肝氣郁結是臟腑功能失調的始動因素。肝主疏泄是調節氣機的樞紐，其疏，可使臟腑經絡之氣運行通暢無阻；其泄，使機體氣散而不郁滯[7]。周學海云：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病。”說明氣機調暢，臟腑、形體、官竅機能穩定有序，病無所生，方能安寐。失眠與情志活動息息相關。當今失眠患者多由郁郁寡歡、惱怒躁動、興奮異常等情志因素引起，并可導致焦躁抑郁不良情緒[5]。肝為剛臟，主升主動，性喜條達而惡抑郁。肝失疏泄，氣機不暢，情志壓抑；氣有余則為火，氣郁化火，耗血傷陰，陰氣虛而陽氣盛，陽不入陰致不寐。肝臟具有貯藏血液和調節血量的功能，肝血虧虛是陰陽氣血失和的病理因素[7]。血是精神活動的載體，如《靈樞·本神》言：“肝藏血，血舍魂。”《血證論》中提及：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入肝，則不寐。”說明肝藏血，魂有所居；肝臟通過調節血量，將血液上輸于心，則心有所養，神則所安，人睡眠正常。《辨證錄·不寐門》中曰：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血上不能潤于心，則不寐。”說明肝主疏泄與肝主藏血功能與睡眠密切相關。

辨證遣方從肝論治失眠，成為醫療實踐中治療新思路，驗證了行之有效的經典方，并總結出新理論。吳群勵等[14]認為失眠初期以肝氣郁結為主，中期出現肝郁化火、痰熱上擾、肝血虧虛、肝腎陰虛等證型，后期則為肝陽上亢和肝郁血瘀表現，治療時可辨證采用疏肝、清肝、養肝、柔肝及平肝五法，達到肝之氣血調和，肝之陰陽平秘療效。普文靜[15]基于“肝主調暢情志”及“肝藏血舍魂”理論，立足整體，著眼于肝，側重肝失疏泄在失眠發病過程中的影響，創立“疏調安神湯”疏肝解郁以治肝用之不達，又養陰柔肝而補肝體。林偉龍等[16]總結黃燕教授的治療失眠理論，闡釋辨治失眠以“情志—氣機—肝軸”為核心思想，疏肝解郁、養心安神為其主要用藥原則。高夢鴿等[17]認為失眠病位在肝，以肝經郁熱、熱擾心神為病機，治療以疏肝解郁、調暢氣機為主，辨證論治加入涼血化瘀藥物，輔以瀉肝清心、疏肝和胃、滋養肝腎等法。陳沿任等[18]基于少陽氣郁、肝脾不和、陽不入陰的病機，主張肝病失眠當從“和”論治，以調和肝脾、和肝氣、調和肝血為治療方法，使得陰陽和合，內治于“和”，則患者失眠得愈。周禮等[19]認為肝陽上亢型失眠多見不寐多夢，眩暈耳鳴，急躁易怒，目赤口苦等癥狀，運用龍膽瀉肝湯加減聯合針刺治療肝郁化火型失眠患者，可達到滋陰降火，清泄肝熱，平抑肝陽良效。弓永莉[20]認為高血壓性失眠患者證候特點為肝陽上亢，運用天麻鉤藤飲加減治療原發性高血壓失眠癥患者，結果提示觀察組總有效率達96.00%，表明天麻鉤藤飲加減可有效治療高血壓合并失眠癥。田紅艷[21]從養肝益氣補血角度，探討加味酸棗仁湯治療肝血虧虛證失眠患者的臨床治療，證實益氣補肝可改善失眠癥狀。

3 從脾論治

脾經絡與心經絡相貫通，且心脾屬母子關系。心藏神，心神清明需要心血心氣充沛。脾主運化，為氣血生化之源，是“后天之根本”，脾氣充足，方能化生血氣以養神化神，心神內守，陰陽平和，方可安睡。脾與胃相表里，脾主運化，胃主受納，共奏水谷精微，升清降濁輸布全身之效[7]。《素問·逆調論》載：“人有逆氣……不得臥……是陽明之逆也。陽明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也。下經曰：胃不和則臥不安，此之謂也。”脾氣不健，胃氣不和，升降失常，導致胃不和寐不安。《張聿青醫案》提及：“胃為中樞，升降陰陽，于此交通，心火府宅坎中，腎水上注離內，此坎離之既濟也。水火不濟，不能成寐，人盡知之。不知水火不濟，非水火不欲濟也，有阻我水火相交之道者，中樞是也。”因此脾胃和則陰陽氣機升降正常，人得以安寐；脾胃失和則陰陽氣機升降異常，人則寐不安。

錢盈瑩等[22]認為失眠不外虛實兩端。實為痰、瘀、火、食等病理因素致氣機升降失調，陰陽不從其道，神難歸舍所致；虛則為臟腑虛損、氣血不足，神失所養而成。脾位于腹中，與胃相鄰，二者同居中焦，為氣機升降之樞。脾氣主升，喜燥惡濕。脾氣健旺，水谷精微及水液輸布正常；脾氣虛衰，氣血化生及水液輸布障礙，痰飲水濕內生。痰濁生成，隨氣升降，無處不到，或滯留血脈，血行不暢，則致瘀；或郁久化熱化火，擾亂心神；或飲食停滯于胃，導致“胃不和而臥不安”。脾在志為思，思慮太過，運化乏力，血氣虧虛，心神失養。正如《類政治裁·不寐》曰：“思慮傷脾，脾血虧虛，經年不寐。”

心主血而脾生血，心主行血而脾主統血。脾失健運，化源不足，血虛則心神失養，出現失眠、多夢、健忘、體倦無力、精神萎靡之象。運化水液為脾的的生理機能，喜燥惡濕是脾的生理特性之一。脾氣健旺，運化水液功能正常，則無痰飲水濕停聚；脾氣虛衰，運化水液功能障礙，痰飲水濕內生，即所謂“脾生濕”；痰飲水濕產生之后，則又困遏脾氣，所謂“濕困脾”[7]；積濕成痰，痰濕壅遏，日久化熱，擾亂心神，出現不寐，治以運脾化濕，清化痰熱。臨床中多用黃連溫膽湯以宣泄中阻于脾胃之痰邪。研究發現“治痰必降其火，治火必順其氣”，運用黃連溫膽湯為主方治療痰熱擾心型失眠，療效顯著[23-24]。歸脾湯（《濟生方》）是健脾養心，益氣補血的經典方劑，歷代醫家均靈活運用，并取得良好療效。喬傳玖等[25]發現歸脾湯加減可延長心脾兩虛型失眠癥患者睡眠時間，通過調節患者血清5-羥色胺、多巴胺水平，提高睡眠質量。劉飛祥等[26]借助網絡藥理學分析技術，發現加味歸脾湯治療陰火失眠伴焦慮作用機制，可能與對RAC-α 絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，絲裂原活化蛋白激酶3，絲裂原活化蛋白激酶8 和白細胞介素（IL）-6 的調節有關。楊澤祺等[27]主張失眠的核心病機為脾胃氣機不暢，運化功能失常，據此提出“一體三翼”的理論。“一體”是指病機本源在于脾胃不和，“三翼”指病因主要為“胃氣上逆、濕濁阻滯、瘀血內結”。重視脾胃在失眠發病過程中的主導作用，提出“調氣機、化濕濁、散瘀血”臨證治療三旨。張子揚等[28]將失眠分為痰熱中阻、肝胃不和、食滯胃脘、心脾兩虛4 個證型，臨證用藥以治胃為基礎，兼以補虛泄實，分別治以黃連溫膽湯加減、柴胡疏肝散合左金丸加減、保和丸合枳術丸加減、歸脾湯加減，辨證論治，隨證化裁，取得良好療效。劉雅雪等[29-30]認為脾胃不和，食滯內擾，出現夜臥不寧、輾轉反側、惡心噯氣、胃脘脹痛、噯腐吞酸、大便不爽等，治當和胃降濁，化滯安神，均運用半夏秫米湯治療失眠以奏調和營衛，和胃化滯之效。正如《醫學衷中參西錄》所提到：“半夏秫米湯原甚效驗, 誠以胃居中焦, 胃中之氣化若能息息下行, 上焦之氣化皆可因之下行。”麥嘉泳等[31]研究發現補中益氣湯能提高脾胃氣虛型失眠患者的睡眠質量，推測其機制可能與現代醫學的“應激理論”相關，可能參與了人體神經-內分泌-免疫系統的調節。

4 從肺論治

《靈樞·邪客》言：“衛氣者，晝日行于陽，夜行于陰。若衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰，故目不瞑。”提出衛氣循行與睡眠具有密切關系。衛氣運行脈外，布散全身，白日在體表運行，夜晚則在內臟循行，與營氣陰陽相貫，共奏寤寐，體現睡眠-覺醒節律。肺主一身之氣，司呼吸，衛氣的生成和運行有賴于肺氣正常。肺氣宣發，呼出濁氣；肺氣肅降，吸入清氣，推動衛氣循行[7]。魏小東等[32]認為肺氣虛，宣發及肅降不及，營衛生化乏源，營陰虧虛，陰不納陽，或衛氣運行緩慢，夜應入陰而不入，留于陽分而不眠。肺為貯痰之器，肺失宣降，肺氣上逆，痰濁水飲壅肺，引起咳嗽、氣喘，魄受攪擾，擾神不能寐。《素問·病能論》所言：“肺者臟之蓋也，肺氣盛則脈大，脈大則不得偃臥。”肺朝百脈，主治節，具有調理全身氣機、調節血液運行及津液代謝的作用。心氣是血液循環的基本動力，而血液運行亦有賴于肺氣的推動和調節，即肺氣具有助心行血的作用。若肺氣虛弱，行血無力，肺氣壅塞，導致心血瘀阻，擾亂心神，則致不寐。

肺的生理功能與心、肝、脾、腎密切相關。肺失肅降，可心火熾盛，可肝氣上逆，可胃氣失和，可腎水不升，引起神魂不安，不寐則至。治療上或以補益肺氣助心行血，或收斂肺氣制約肝氣生發太過，或肅降肺氣調理脾胃氣機，或宜補肺金，生腎水[7]。郭鶴等[33]認為六邪入侵，肺首受損傷，肺氣郁而化火化熱，或肺陰虧虛，魄失所養，擾亂心神，誘發不寐，遣方以梔子豉湯加減治療郁熱煩悶失眠患者。徐洪波[34]以助肺胃收降之氣，調補氣血之衰角度出發，以清熱生津，燥濕下氣為治療原則，采用竹葉石膏湯治療肺陰受耗失眠患者，療效確切。馬汝華等[35]認為肺金收斂不及，肝木疏泄太過，導致陰陽失調, 亦產生不寐，運用補肺調肝湯補肺氣，平肝陽，改善了睡眠質量，值得臨床推廣。魏小東等[32]以“魄不能歸于肺”理論為失眠的核心病機，認為外邪、內傷引起肺不能藏魄，故治療以安肺魄為基礎，臨床上分為痰瘀阻肺證、痰濕蘊肺證、肺氣不足證及肺陰不足證證型，分別以大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸、二陳湯、補肺湯及沙參麥冬湯為基礎方，辨證加減，療效確切。

5 從腎論治

《馮氏錦囊秘錄·雜癥大小合參》所言：“壯年腎陰強盛，則睡沉熟而長，老年陰氣衰弱，則睡輕而短。”說明了腎精充足與否與睡眠好壞聯系密切。腎藏精，精是構成人體和維持人體生命活動的最基本物質。腎精虧虛，白天精氣無法正常輸布于五臟，神失所養，表現為嗜睡，反應遲鈍，精神倦怠等癥狀，即所謂“晝不精”；夜間精氣不能涵養心神，神失閉藏則無法正常入眠，即所謂“夜不瞑”[7]。成杰輝等[36]認為腎主納氣，腎氣分陰陽，是臟腑陰陽之根本，對臟腑氣化有促進和調節作用。腎氣充沛，攝納有權，呼吸均勻；腎氣衰減，攝納無力，則出現呼吸表淺，動則氣喘等病理表現，無法安睡。因此，補腎精，益腎氣，調補腎之陰陽是從腎質量失眠的醫家常用之法。經方如：金匱腎氣丸（《金匱要略》）、六味地黃丸（《小兒藥證直訣》）、左歸丸（《景岳全書》）等臨床上治療頗多，療效確切。

心為君火，腎主蟄守位，為相火。相火在下，系陽氣之根，為神明之基礎，君火相火，各安其位，心腎交濟，心腎之水火、陰陽、精神協調，神安則寐；反之心腎不交，水不濟火，出現失眠心悸，頭暈耳鳴，心中煩熱，始生不寐。正如《本草述鉤元·陰草部》說“腎氣上奉于心，則水亦隨火以升矣”，證明了心腎交濟，夜寐安臥。交泰丸是治療心腎不交的經典方劑，出自明·韓懋《韓氏醫通》，由黃連、肉桂組成，按1∶10 配伍。黃連性苦寒，泄心火，使心火不亢，心陰自滋，能下行與腎陰交通，使腎陰不虛，屬君藥；肉桂辛甘大熱，入腎經，引火歸元，腎水不寒，而水氣自升，以助心陰，使心陰不虛。兩藥相配，一陰一陽，一寒一熱，交通心腎，達到調和臟腑、安定心神，不寐自除目的。現代研究[37-38]證明了交泰丸加減治療心腎不交型失眠能有效緩解癥狀，提高患者睡眠質量，其機制可能與其能更好地調節血清IL-1β、IL-6 和腫瘤壞死因子α 水平有關。洪曹棟等[39]運用網絡藥理學研究方法，發現交泰丸可能通過調節炎癥通路、干預炎癥的發生發展以及改善胰島素抵抗來發揮治療失眠的作用。黃連阿膠湯（《傷寒論》）亦為交通心腎，清心寧神的代表方，徐澤宇等[40-41]應用黃連阿膠湯治療陰虛火旺型失眠患者，以使心腎相交、水火既濟、神安得眠。陳漢裕等[42]研究證實黃連阿膠湯具有良好的改善睡眠的作用，其作用機制可能與降低5-羥色胺濃度，提高腦內γ-氨基丁酸濃度，以此改善腦內相關神經遞質的含量有關。李曉靖等[43]從心腎關系出發論治失眠，指出心火熾盛，不能向下溫腎，或腎水虧虛，不能向上養心，水火不相濟是導致失眠的主要原因，給予梔子豉湯加減治療，療效顯著。肝主藏血而腎主藏精，肝主疏泄而腎主封藏，二者精血同源，藏泄互用，陰陽互滋互制[7]。《雜癥會心錄·不寐》曰: “若肝腎陰虧之輩，陽浮于上，營衛不交。神明之地，擾亂不寧，萬慮紛紜，卻之不去。”說明若腎陰不足，則肝血不充，肝木失養，肝陽不制，擾動神魂，出現失眠多夢。王海紅等[44]認為治療失眠應側重滋養肝腎，運用補腎安神湯聯合艾司唑侖片，治療肝腎陰虛型的失眠患者94 例，療效明顯，其機制可能與調節下丘腦-垂體-腎上腺軸的作用有關。

6 小結與展望

綜上所述，失眠的發生發展與五臟密切相關。心神失養，肝失疏泄，脾失運化，肺失肅降，腎精虧虛等均可引起臟腑功能失調，陰陽失交，導致夜寐不安。醫家在整體觀念及辨證論治基本原則指導下，注重五臟精氣陰陽及其生理機能與失眠的緊密聯系，審證求因，辨證加減，以養心、疏肝、健脾、清肺、補腎為治療原則，發展中醫藥治療優勢，促進個體化診療，為治療失眠提供新思路。但從何臟論治、如何辨證仍是醫家經驗之談，尚缺乏統一的、標準的、規范化的量化指標；不同年齡階段有不同內外環境因素對睡眠產生影響，如何因人制宜也是需要探索的問題；中醫治療失眠雖有獨特優勢，仍需開展多角度的廣泛研究，進一步挖掘其科學內涵及治療價值。