早期護(hù)理干預(yù)老年腦卒中患者吞咽功能障礙預(yù)防吸入性肺炎的觀察研究

吳惜燕 韓巧琳 林哲聰

廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，廣東揭陽(yáng) 522000

腦卒中是指腦血管阻塞或破裂引起的腦血液循環(huán)和功能障礙，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩大類，具有高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，亦給其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。老年人群合并慢性疾病，如高血壓病、糖尿病等疾病較多，血管狹窄發(fā)生率較高，故該類人群更易罹患腦卒中，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，進(jìn)而危及康復(fù)及治療效果[1]。吞咽功能障礙是老年腦卒中患者中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其在腦卒中患者中發(fā)生率為30%～65%，可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、脫水、誤吸及吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命[2]。近年來(lái)，已有多項(xiàng)研究指出，應(yīng)早期對(duì)老年腦卒中患者吞咽功能障礙進(jìn)行護(hù)理康復(fù)干預(yù)，如吞咽訓(xùn)練、改善食物性狀、表面肌肉出發(fā)點(diǎn)刺激等，以期改善患者吞咽功能，降低誤吸、肺部感染等的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[3-4]。本研究選擇于廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院（我院）神經(jīng)內(nèi)科住院治療的110例老年腦卒中患者為研究對(duì)象，研究早期進(jìn)行護(hù)理訓(xùn)練，干預(yù)老年腦卒中患者吞咽功能障礙，預(yù)防吸入性肺炎的治療效果，以期為未來(lái)的臨床診治提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2016年1月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的110例老年腦卒中患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組。對(duì)照組55例，男28例，女27例，平均年齡（77.15±1.39）歲，腦梗死41例，腦出血14例，NIHSS評(píng)分（10.09±1.19）分；干 預(yù) 組55例，男30例，女25例，平 均 年 齡（79.78±1.36）歲，腦梗死37例，腦出血18例，NIHSS評(píng)分（9.86±2.35）分。兩組患者在年齡、性別、卒中類型、NIHSS評(píng)分等進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡均≥65歲，病程＜3周，均經(jīng)頭顱CT或磁共振檢查，并符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)，確診為腦出血或腦梗死[5]。②生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚且自愿配合進(jìn)行吞水功能測(cè)試。排除標(biāo)準(zhǔn)：均需排除既往或同時(shí)合并影響吞咽功能的其他疾病，如頭頸部腫瘤、食管腫瘤、顱腦損傷、重癥肌無(wú)力、肌萎縮側(cè)索硬化、多發(fā)性硬化、帕金森病或格林巴利綜合征等。

1.2 吞咽功能測(cè)試及護(hù)理干預(yù)

本研究采用吞水試驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，如下。患者取直立坐位，并依次吞咽5 ml水3次，60 ml水1次，觀察者在每次吞咽前后記錄有無(wú)：①水漏出口外；②缺乏吞咽動(dòng)作；③咳嗽；④嗆咳；⑤氣促；⑥吞咽后發(fā)音異常如濕性發(fā)音等。結(jié)果評(píng)定如下：①陽(yáng)性：患者有飲水時(shí)嗆咳或飲水后聲音變化，即推斷存在吞咽功能障礙；②陰性：患者無(wú)飲水時(shí)嗆咳或飲水后聲音變化，推斷不存在吞咽功能障礙。對(duì)照組采取神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理及綜合康復(fù)訓(xùn)練，排除禁忌證后予以抗血小板、調(diào)脂降壓、降糖、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，綜合康復(fù)訓(xùn)練包括肢體被動(dòng)訓(xùn)練、電脈沖刺激及積極的心理疏導(dǎo)、語(yǔ)言及肢體康復(fù)鍛煉。對(duì)干預(yù)組予以除上述治療措施外，需根據(jù)吞咽功能評(píng)估結(jié)果，依據(jù)功能障礙程度，予以飲食指導(dǎo)及咽部冷刺激觸發(fā)吞咽反射，以進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練采用基礎(chǔ)訓(xùn)練法和攝食訓(xùn)練法相結(jié)合的綜合方式[6]。基礎(chǔ)訓(xùn)練包括：①體位調(diào)整，患者取靠背坐位，并以枕墊使頸部前屈；②口唇舌等的運(yùn)動(dòng)，包括自主意識(shí)運(yùn)動(dòng)和棉棒、壓舌板等的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；③咽部刺激，以冷熱水浸潤(rùn)的棉棒交替刺激咽部，并予以輕度按摩甲狀軟骨至下頜上下皮膚；④食物相關(guān)訓(xùn)練，予以調(diào)整食物外觀促進(jìn)患者食欲及利于吞咽，固體及液體食物交替吞咽。期間如有患者不能耐受，即予以自動(dòng)退出本研究。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)病歷系統(tǒng)收集所有患者的性別、年齡、診斷及相關(guān)臨床資料等數(shù)據(jù)。并在患者入院后24 h內(nèi)及治療15 d后，予以NIHSS評(píng)分[7]評(píng)定，觀察治療期間吸入性肺炎[8]發(fā)生情況，記錄相關(guān)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入院后24 h內(nèi)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組43例存在吞咽功能障礙陽(yáng)性表現(xiàn)，干預(yù)組41例存在吞咽功能陽(yáng)性表現(xiàn)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中，對(duì)照組中32例患者發(fā)生吸入性肺炎，干預(yù)組予以飲食指導(dǎo)及吞咽功能鍛煉后，15例發(fā)生吸入性肺炎，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療15 d后，對(duì)照組后NIHSS評(píng)分為（7.69±2.01）分，干預(yù)組NIHSS評(píng)分為（6.20±1.98）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究所有患者均完成相應(yīng)療程，無(wú)患者退出。

3 討論

腦卒中俗稱“中風(fēng)”，是由于患者腦部血管破裂或阻滯導(dǎo)致正常血供無(wú)法進(jìn)入人腦，維持正常神經(jīng)功能的腦血管疾病[5]。腦卒中是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患者常因后組顱神經(jīng)神經(jīng)受損，并發(fā)吞咽障礙，導(dǎo)致誤吸、脫水及吸入性肺炎等并發(fā)癥；同時(shí)患者常遺留并發(fā)癥，產(chǎn)生消極悲觀心理，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命[9-10]。我國(guó)已逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)。隨著全社會(huì)平均年齡增長(zhǎng)，腦卒中的發(fā)病率逐年上升。而卒中后吞咽功能障礙在老年人群中亦更為常見(jiàn)。雖可通過(guò)留置胃管等措施改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，但長(zhǎng)期留置胃管可能會(huì)出現(xiàn)如返流、墜積性肺炎、胃潴留、腹瀉等其他并發(fā)癥，影響患者康復(fù)[11]。因此，針對(duì)老年腦卒中患者進(jìn)行吞咽功能相關(guān)研究即尤為必要。

老年腦卒中患者易并發(fā)肺部感染的主要原因包括：①多合并有慢性支氣管炎、肺氣腫等呼吸道疾病，且患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，支氣管分泌物在肺內(nèi)不易排出，極易遭受病原體侵襲，引起肺部感染[12]。②吞咽功能障礙，易造成進(jìn)食進(jìn)水嗆咳，引起誤吸入氣道[13]。③由于患者咳嗽及吞咽反射遲鈍或消失，鼻咽部分泌物難以咳出，細(xì)菌可隨分泌物被吸入肺底部，引起感染[14]。研究表明，多種危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致老年腦卒中患者發(fā)生吸入性肺炎，如年齡、意識(shí)障礙、體位不當(dāng)、咳嗽無(wú)力、吞咽困難、多種基礎(chǔ)疾病、鼻飼及吸痰等；同時(shí)，對(duì)上述因素進(jìn)行有效干預(yù)，可有效預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，改善患者康復(fù)情況、減少并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。

吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的運(yùn)動(dòng)障礙或傳送延遲，表現(xiàn)為咀嚼困難、食物移送困難、聲門無(wú)法完全關(guān)閉、食團(tuán)殘留導(dǎo)致誤吸等[17]。腦卒中后神經(jīng)性吞咽功能障礙主要是由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損傷所導(dǎo)致的假性球麻痹所致。因吞咽運(yùn)動(dòng)歷時(shí)極短，多于10余秒內(nèi)結(jié)束，在傳統(tǒng)的醫(yī)療中一般只注重“治”，而忽視其“功能評(píng)估”，臨床實(shí)踐中，部分腦卒中患者有不同程度的吞咽障礙，臨床診治中容易忽視導(dǎo)致患者不良預(yù)后[18]。本研究采用吞水試驗(yàn)法，可客觀的反映患者吞咽功能障礙程度，為進(jìn)一步的治療措施提供指導(dǎo)。腦卒中致吞咽障礙目前尚無(wú)特效藥物和治愈方法。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者經(jīng)吞咽功能鍛煉后，吞咽功能未發(fā)生顯著改善。這與既往多項(xiàng)研究結(jié)果稍有不同。有研究發(fā)現(xiàn)，吞咽功能訓(xùn)練能部分恢復(fù)回復(fù)患者咽反射，改善患者吞咽功能及語(yǔ)言能力[19]。這可能與本研究納入患者均為老年人有關(guān)，該類患者較年輕人群恢復(fù)更為緩慢；且本研究?jī)H進(jìn)行短期康復(fù)觀察，遠(yuǎn)期隨訪該類患者可能發(fā)現(xiàn)顯著改善。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者吸入性肺炎發(fā)生率及NIHSS評(píng)分均顯著改善，提示早期吞咽相關(guān)護(hù)理干預(yù)對(duì)改善患者預(yù)后的顯著作用。

本研究采用咽部冷刺激觸發(fā)吞咽反射，進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，其機(jī)制可能與冷刺激能有效提高軟腭和咽部敏感性有關(guān)，其可增加感覺(jué)輸入，興奮運(yùn)動(dòng)通路各級(jí)神經(jīng)元，促進(jìn)軸突再生[20]。該類療法以腦可塑性學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，通過(guò)神經(jīng)促通技術(shù)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，建立神經(jīng)連接，改善吞咽功能。本研究除對(duì)患者進(jìn)行冷刺激促進(jìn)咽反射恢復(fù)外，亦注重對(duì)患者的一般營(yíng)養(yǎng)支持，并取得了良好效果。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，老年腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與遠(yuǎn)期預(yù)后存在相關(guān)關(guān)系，對(duì)其進(jìn)行飲食指導(dǎo)可予患者個(gè)體化方案，為其提供必要的營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者預(yù)后[21]。

有研究報(bào)道[22]多種方法可改善腦卒中后吞咽困難，如穴位按摩聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練等。穴位按摩可加強(qiáng)感覺(jué)信息的輸入，提高吞咽相關(guān)皮質(zhì)興奮性，重建神經(jīng)通路和促進(jìn)皮質(zhì)重塑，并加強(qiáng)肌力恢復(fù)，改善吞咽。穴位主要選擇包括廉泉、頰車、風(fēng)池、風(fēng)府、翳風(fēng)、金津和玉液等穴位，可滋潤(rùn)舌體、氣血通津，改善吞咽。多種療法的綜合使用可更好地改善患者吞咽障礙[23]，如將抽象的吞咽動(dòng)作具體化，讓患者通過(guò)視聽(tīng)覺(jué)了解自身肌肉功能變化。此亦為本研究的部分不足，因條件所限，本研究未使用其他方法進(jìn)行康復(fù)鍛煉。本研究為單中心研究，納入樣本數(shù)較少，未做相關(guān)性分析。可在未來(lái)研究中，進(jìn)一步納入更多病例，并深入分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，以取得更為確實(shí)的結(jié)果。

綜上所述，早期對(duì)老年腦卒中患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，雖改善患者吞咽功能有限，但可顯著降低患者吸入性肺炎的發(fā)生，并改善卒中嚴(yán)重程度，利于腦卒中療效提升，值得臨床進(jìn)一步推廣。