合并中樞性尿崩癥的晚發型視神經脊髓炎譜系疾病1例報告

吳旭鵬， 劉 紅， 陳嘉峰

視神經脊髓炎譜系疾病(NMOSD)作為神經內科的一種常見疾病，好發于青年女性，臨床上老年患者相對少見，而合并有中樞性尿崩癥者更是鮮有報道。本例老年女性患者以頑固性呃逆、惡心、嘔吐首診于消化內科，因突發構音障礙行MRI檢查發現延髓背側病變轉至我科，予以激素沖擊治療后病情加重,病灶擴大，同時發現其存在多年未診治的中樞性尿崩癥。診療過程中患者相繼出現多種嚴重并發癥，一度病危，經及時的多學科會診和積極有效的治療好轉出院。現將這個病例進行總結,報道如下。

1 臨床資料

患者，女，72歲，因 “間斷呃逆20 d，加重2 d” 于2019年6月22日入住我院消化內科。既往：30余年前曾患“結核性腦膜炎”，經住院治療好轉，出院后繼續抗結核治療7個月。患者于入院前20 d進食冰鎮食物后出現惡心、嘔吐及間斷呃逆，嘔吐物為胃內容物，伴腹脹、返酸，無腹痛、腹瀉，自行服藥10 d后病情無緩解，遂就診于我院消化科門診，行胃鏡檢查示食管炎，胸部CT示雙肺間質性改變，雙肺上葉、右肺中葉多發鈣化灶，左肺多發結節。予以口服泮托拉唑、莫沙必利后病情稍有緩解，2 d后出現頑固性呃逆、惡心、嘔吐，就診于我院急診，以“呃逆原因待診”收住消化內科，予以抑酸、止吐、營養支持、對癥治療。6月24日患者出現言語不清、舌頭僵硬，急查頭部MRI可見延髓背側異常信號，VEP示雙側P100波形分化尚可，重復性尚可，潛伏期均延長，6月27日轉入我科。轉入時精神欠佳，納差，仍有間斷呃逆、惡心、嘔吐，神經系統查體可見輕度構音障礙，予以抑酸、補液、對癥治療。7月1日腰椎穿刺測得顱壓45 mmH2O，腦脊液常規、生化均正常，留取腦脊液及血液標本外送至北京協和醫院行AQP4抗體及寡克隆區帶檢查。考慮患者患NMOSD可能性大，7月3日予以甲強龍沖擊治療，起始量1.0 g，下午患者即出現譫妄、亢奮，當晚出現躁動、幻覺，予以口服利培酮對癥治療后有所緩解。7月4日患者仍有明顯精神癥狀，異常興奮，伴幻覺、被害妄想及攻擊行為，考慮為激素相關副作用，甲強龍減量為0.5 g，但患者持續存在精神癥狀，且構音障礙加重，出現明顯吞咽困難，并發現高鈉、高氯血癥，復查頭部MRI可見延髓背側病灶較前擴大。7月5日停用糖皮質激素，予以抗血小板聚集、降脂穩斑、補液、糾正高滲、營養支持治療，患者整體病情逐漸改善，構音障礙、電解質紊亂均好轉，呃逆、惡心、嘔吐癥狀消失，夜間仍有輕度精神異常，表現為胡言亂語、幻覺及煩躁。7月17日患者并發肺部感染，病情再次加重，出現明顯的譫妄，球麻痹癥狀較前加重，且出現嚴重高滲，合并重度低蛋白血癥，一般情況較差，加用抗感染治療，同時補液限鹽糾正高滲，病情無明顯好轉。7月20日請內分泌科會診考慮患者存在中樞性尿崩癥，加用醋酸去氨加壓素。7月21日復查頭部MRI，可見延髓背側病灶較第二次所查MRI無明顯變化，因患者煩躁不配合檢查，靜推5 mg地西泮，檢查過程中出現呼吸抑制，意識加深為中昏迷狀態，并發心房纖顫，病情危重，轉入我科NCU。肺動脈CTA檢查發現肺動脈多發栓塞，予以抗凝、藥物復律、控制感染、營養支持、調整醋酸去氨加壓素用量、補液、對癥治療后，患者病情逐漸好轉，7月25日轉出至普通病房。8月7日好轉出院，出院時無精神癥狀，查體可見輕度構音障礙、伸舌左偏，電解質、凝血監測各項指標均正常，院外長期服用醋酸去氨加壓素，利伐沙班服用半年后停用。出院1個月及3個月時患者復查肝腎功、電解質、血常規、凝血功能、尿常規均正常，神經系統查體較出院時無變化。出院2 y內多次隨訪患者病情亦較出院時無變化。

2 討 論

視神經脊髓炎譜系疾病(NMOSD)是一種常見的中樞神經系統脫髓鞘疾病，以頑固性呃逆、惡心、嘔吐為臨床表現的極后區綜合征為其六大核心癥狀之一。此病好發于青年女性，但在診斷的NMOSD病例中也不乏老年患者，按發病年齡可劃分為早發型和晚發型，發病年齡<50歲者稱為早發型NMOSD，發病年齡≥50歲者稱為晚發型NMOSD，與早發型相比，晚發型NMOSD早期致殘率更高，因老年患者臨床表現不典型導致不能早期得到診斷，且常存在一些已知或潛在的基礎疾病，治療過程中更易出現嚴重并發癥[1]。

我們這例患者為女性，72歲，初發癥狀為頑固性呃逆、惡心、嘔吐，入院2 d后突發言語不清，頭部MRI檢查發現延髓極后區長T1、長T2異常信號，我們考慮：首先，病灶位于延髓背側第四腦室旁，呈雙側分布，左側為主，不符合常見腦血管病分布，無高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、心臟瓣膜疾病、吸煙、飲酒、肥胖等常見腦血管危險因素，MRA檢查未見顱內腦血管狹窄，且血管壁光滑，考慮腦梗死可能性不大。其次，患者精神癥狀出現于大劑量激素沖擊治療后，病程中不伴共濟失調、眼球活動障礙，無飲酒史，治療過程中未予以補充維生素B1而病情好轉，且Wernicke腦病相對更好發于第三腦室旁、中腦導水管周圍，故考慮可除外非酒精中毒性Wernicke腦病。所以，雖然該患者AQP4抗體為陰性，但存在明確的極后區綜合征，頭部MRI可見延髓背側極后區的病灶，病程中構音障礙、吞咽困難為舌咽神經受累表現，伸舌左偏為左側舌下神經核核性癱瘓表現，這些臨床表現考慮為腦干綜合征，根據2015年的NMOSD的診斷標準[2]，我們考慮該患者為晚發型NMOSD。對于應用激素后病情未好轉，考慮一方面該患者對激素治療敏感性差；另一方面應用大劑量糖皮質激素后加重了中樞性尿崩癥所致的高滲，而患者出現的精神異常，與大劑量糖皮質激素可引起譫妄、幻想等精神異常有關[3，4]。

中樞性尿崩癥是一種由多種中樞神經系統病變導致抗利尿激素分泌減少的疾病，臨床表現主要為煩渴、多飲、多尿，實驗室檢查可見高鈉、尿比重降低，顱內感染性疾病是其常見病因之一，其中結核感染相對較多[5]，一項回顧性分析研究中204例結核性腦膜炎患者中6%患者并發中樞性尿崩癥[6]，可能與結核性腦膜炎常累及部位為顱底組織易損害下丘腦-垂體系統進而影響抗利尿激素的分泌有關[7]。我們這位患者30 y前曾患結核性腦膜炎，平素多飲多尿，且常因煩渴嗜飲冰鎮飲料，未曾診治，大劑量糖皮質激素沖擊后出現嚴重的精神異常生活不能自理，飲水量銳減，出現頑固性高鈉血癥，追問病史患者存在多年的多飲(每日飲水量>5000 ml)、多尿，入院后整體血壓持續偏低，收縮壓波動于90 mmHg左右，腰穿測得壓力僅45 mmH2O，結合其結核性腦膜炎病史，故考慮患者存在中樞性尿崩癥，應用醋酸去氨加壓素治療后高滲狀態得以糾正，水攝入量亦正常。

有個案報告發現NMOSD引起抗利尿激素分泌不當綜合征而出現低鈉血癥[8]，也有報道發現NMOSD可引起中樞性尿崩癥[9]，但我們這位患者有明確的結核性腦膜炎病史，多飲、多尿癥狀已多年，考慮為NMOSD所致的間腦綜合征可能性不大。

這個病例提醒我們：首先，臨床上遇到病因不明的頑固性呃逆的老年患者，應該想到晚發型NMOSD，但應用激素治療之前，需完善檢查明確診斷、排除禁忌證，因為老年患者基礎疾病相對較多，心肺等重要臟器功能相對差，大劑量激素治療時出現并發癥的概率較高。其次，中樞性尿崩癥的診治無疑是其此次就診過程中一個非常重要的環節，也是一個巨大隱患，導致患者高滲、低血容量，進而引起整體病情惡化，故對于既往曾患顱內感染性疾病，特別是結核性感染的患者，應該在問診時注意詢問其是否有多飲多尿煩渴的生活方式的改變，是否存在長期低血壓。