鼻內鏡下骨折下鼻甲、鼻中隔偏曲矯正聯合低溫等離子射頻治療下鼻道血管瘤

鄭金山

血管瘤是鼻腔常見的良性腫瘤，而發生在下鼻道的血管瘤由于位置隱蔽、易出血、出血量大、部位深，往往填塞困難[1]。此外，下鼻道血管瘤術后復發率較高，給該病的治愈又增加了難度。低溫等離子射頻消融技術是利用一種特定波形下的電能，通過多極刀頭在人體組織中激發血液、黏膜和軟組織或椎間盤中的氯化鈉分子產生等離子體狀態，再由等離子體中的高速帶電粒子直接打斷組織分子鍵[2]，在低溫下（40～70℃）可使血管瘤體周圍及基底部組織細胞產生強烈的分子運動，使組織蛋白質汽化分解成 H2、O2、CO2、N2、甲烷等低分子量氣體，達到對組織的汽化、切割、打孔、消融、皺縮、剝離、止血、修復等作用[3]。同時等離子體刀頭表面1 mm以外的溫度＜40℃，在正確操作的情況下，不會對病灶周圍的正常組織和神經產生熱損傷。目前已有報道低溫等離子射頻消融治療腰椎間盤突出癥[4]、低溫等離子切除扁桃體[5]、鼻內鏡下低溫等離子治療鼻前庭囊腫[6]等。另有研究表明，在鼻內鏡下操作直觀清晰，經鼻中隔偏曲矯正、下鼻甲骨折內移后，便于發現下鼻道血管瘤[7]，同時增加手術操作空間，有利于徹底切除血管瘤，待血管瘤切除術后再行骨折復原處理[8]。筆者采用鼻內鏡下骨折下鼻甲、鼻中隔偏曲矯正聯合低溫等離子射頻治療下鼻道血管瘤102例，效果明顯，現將診治經過報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 成都市龍泉驛區中醫醫院2008年1月至2021年1月收治下鼻道血管瘤患者102例，其中男65例，女 37 例；年齡 21～63（42±3）歲；血管瘤位于左側58例，右側44例；瘤體直徑0.2～2 cm 74例，直徑3 cm 28例；鼻中隔偏曲13例，伴慢性肥厚性鼻炎9例，同時伴鼻中隔偏曲和慢性肥厚性鼻炎6例；所有患者以單側鼻腔反復出血或擤鼻帶血為主要癥狀，其中有鼻塞癥狀16例；血管瘤位于下鼻道鼻腔外側壁中后段21例，下鼻甲尾端近下鼻道頂部14例，下鼻道后穹隆部67例。所有患者術前經鼻咽部檢查、部分組織活檢和鼻竇CT檢查等，排除鼻咽癌、鼻竇炎、外傷、鼻息肉、鼻內翻乳頭狀瘤等疾病。

1.2 手術方法 使用德國KARL STORZ鼻內鏡系統、成都美創PLA-600等離子體手術系統?；颊呷∑脚P位，常規消毒、包頭、鋪巾，1%丁卡因100 mg+1‰腎上腺素1 mg+0.9%氯化鈉注射液10 ml混合液浸腦棉片表面麻醉鼻腔黏膜，每隔5 min 1次，共3次；1%利多卡因注射液約2 ml作蝶腭神經麻醉，下鼻甲黏膜內給予1%利多卡因3 ml，多處浸潤麻醉，使下鼻甲外觀、體積與鼻黏膜收縮前相當。待表面麻醉后，在鼻內鏡下明確下鼻道內瘤體大小、基底部位及周圍組織關系。用含0.9%氯化鈉溶液的紗布包裹下鼻甲，凡士林紗條均勻裹住7號刀柄伸入下鼻甲中后段向內上方抬起下鼻甲，當聽見下鼻甲骨折聲即止，從前向后骨折下鼻甲，無死角暴露下鼻道，術中注意保護鼻淚管開口和咽鼓管咽口。取少量組織送病理檢查，血管瘤周緣及基底部用2%利多卡因局部浸潤麻醉，打開等離子主機，使用MC208N雙極射頻電極針沿瘤體3 mm安全緣外作點狀熱凝，以阻斷周圍血供；使用MC303單極射頻電極針刺入血管瘤基底，分離瘤體與基底，完整切下血管瘤；使用MC208N雙極射頻電極針對基底部創面徹底止血。對于帶蒂瘤體較小（直徑0.2～2.0 cm）的血管瘤，使用切割電極于蒂部直接切除。對于直徑3 cm的血管瘤，判斷可能出血較多且手術時間較長，考慮患者配合困難，住院后予全麻下手術。血管瘤處理后下鼻甲外移復原。對于有鼻塞、慢性肥厚性鼻炎的患者，予以下鼻甲骨折外移保持鼻腔通暢；對于鼻中隔偏曲伴有鼻塞癥狀且影響血管瘤手術者，先行鼻中隔黏膜下偏曲的軟骨及骨組織部分切除矯正術，使鼻中隔平直，術野清楚，鼻腔通暢，后行骨折下鼻甲聯合低溫等離子射頻治療下鼻道血管瘤。術畢創面即形成白膜，使用明膠海綿保護創面，使用生理性海水鼻腔噴霧器[規格：60 ml/瓶，批號：內食藥監械（準）字2013第2640015號，內蒙古東銀科技有限公司]于下鼻道噴鼻，3 噴/次，4 次/d。

2 結果

102例患者均一次性完整切除血管瘤，術中出血量（15.0±3.5）ml。9例鼻中隔偏曲患者因骨嵴影響下鼻道血管瘤切除術的實施，故予以鼻中隔偏曲黏膜下部分骨質切除矯正術。4例鼻塞、鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者行鼻中隔偏曲黏膜下部分骨質切除矯正手術，待骨折下鼻甲低溫等離子射頻切除下鼻道血管瘤后，行下鼻甲外移術。9例慢性肥厚性鼻炎患者影響鼻腔通氣，切除血管瘤后行下鼻甲骨折外移術。術后病理學診斷為毛細血管瘤83例，海綿狀血管瘤19例。所有患者均治愈，術后約20 d創面愈合，無鼻塞、溢淚、鼻出血癥狀，無下鼻甲萎縮、鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等并發癥發生；術后隨訪3個月均無復發。

3 討論

血管瘤是常見的良性脈管腫瘤，全身可見，其中頭頸頜面部約占60%[9]。位于下鼻道的血管瘤生長緩慢、瘤體隱蔽、解剖位置特殊，不易發現，早期很難診斷[10]。由于該病的術野窄、操作空間小、術中易出血，再加上術后易復發，徹底治愈也存在一定的困難[11]。下鼻道血管瘤的主要癥狀是反復鼻出血，而長時間間斷反復出血易造成貧血。對于不確定具體出血部位的下鼻道血管瘤，傳統治療方式是鼻腔填塞，但對于出血往往無效。因此，鼻內常規檢查是很有必要的[12]，清理出鼻腔血凝塊后，在鼻腔表面麻醉下排除嗅裂、鼻中隔、中鼻甲、中鼻道、下鼻甲、后鼻孔等部位出血，后行下鼻甲骨折內移，以保證視野清晰。對于有鼻中隔偏曲影響操作的患者，先行鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正術，為低溫等離子射頻治療拓寬操作空間。本組有鼻中隔左偏而影響手術的患者，行鼻中隔偏曲黏膜下部分骨質切除矯正手術，骨折下鼻甲后可見左側下鼻道后穹隆處血管瘤，利用低溫等離子切除血管瘤，術后復查效果良好。因鼻腔吸入空氣濕度和溫度的調節依靠下鼻甲，筆者在術中使用含0.9%氯化鈉溶液的紗布保護下鼻甲[13]，7號刀柄放入下鼻道寬窄厚薄合適，裹上油紗條后骨折下鼻甲，使得鼻腔結構及黏膜損傷較小或不受破壞。對于有鼻塞癥狀、鼻中隔偏曲、慢性肥厚性鼻炎的下鼻道血管瘤患者，經鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正、下鼻甲骨折內移后外移，行低溫等離子射頻切除血管瘤，這樣既解決了患者的鼻通氣問題，且不破壞纖毛系統和腺體，同時鼻腔正常結構和鼻腔的加溫加濕、免疫等生理功能不受影響[14]。采用低溫等離子射頻切除下鼻道血管瘤，即使術中出血也可以邊作切除邊止血，由于鼻內鏡下手術視野清晰，術者仍可對瘤體的界限作準確判斷[15]。鼻內鏡下低溫等離子射頻術后鼻腔不需填塞，組織水腫反應??；但是考慮手術安全性，術前需行鼻內鏡檢查、鼻竇CT檢查，以了解瘤體位置、大小以及其與周圍組織的關系，排除累及鼻竇的病變[16]。此外，鼻內鏡下低溫等離子射頻治療下鼻道血管瘤宜選擇瘤體直徑≤3 cm者。

綜上所述，鼻內鏡下骨折下鼻甲、鼻中隔偏曲矯正聯合低溫等離子射頻治療下鼻道血管瘤具有術野清楚、操作簡單、安全徹底、微創等優勢。