先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張性大理石樣皮膚17例分析

應(yīng)勤來(lái) 劉玨 朱雯 張旭 滕懿群

先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張性大理石樣皮膚（cutis marmorata telangiectatica congenit，CMTC）是一種罕見的血管畸形，目前臨床上無(wú)特殊治療方法，但是當(dāng)伴發(fā)其他臟器畸形或異常時(shí)，治療應(yīng)針對(duì)伴發(fā)的臟器畸形或異常為主。筆者利用萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索近20余年國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)共有17例CMTC患兒，均為個(gè)案報(bào)道，本文對(duì)這17例CMTC患兒的臨床特點(diǎn)作一分析，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)伴發(fā)的臟器畸形或異常，改善患兒預(yù)后。

1 病例資料

利用萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索1995至2019年國(guó)內(nèi)發(fā)表的15篇CMTC病例報(bào)道[1-15]，共有17例CMTC患兒；其中男9例，女8例；均為足月單胎兒；出生時(shí)無(wú)窒息復(fù)蘇搶救史；地域分布：陜西4例，山東3例，云南2例，湖南2例，貴州1例，湖北1例，浙江1例，河北1例，北京1例，廣東1例。患兒父母均為非近親結(jié)婚且體健；1例患兒母親有CMTC病史[11]；所有患兒母親均無(wú)不良孕產(chǎn)史，其中15例為首次妊娠。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 17例患兒均有典型的大理石樣皮膚，包括全身性皮膚表現(xiàn)8例，局部皮膚表現(xiàn)9例；其中局部皮膚表現(xiàn)在單側(cè)下肢4例（23.5%）、雙側(cè)下肢2例（11.8%）、顏面部2例（11.8%）、腰腹部1例（5.9%）。有3例（17.6%）患兒伴發(fā)其他臟器畸形或異常，其中房間隔缺損1例，先天性青光眼1例，合并房間隔缺損、室間隔缺損、髓鞘發(fā)育不良1例。

2.2 皮膚病理表現(xiàn) 3例患兒行大理石樣皮膚或皮損組織病理學(xué)檢查，結(jié)果提示真皮和（或）皮下組織毛細(xì)血管和小血管擴(kuò)張，未見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.3 治療和預(yù)后 17例患兒僅予以加強(qiáng)皮膚護(hù)理和保暖、預(yù)防機(jī)械性損傷，除1例顏面部CMTC患兒行脈沖染料激光[14]、1例CMTC伴先天性青光眼患兒予以仙特明滴劑治療[10]外，其余15例均無(wú)特殊治療。4例患兒出院后分別隨訪3、6、8個(gè)月和1年，隨訪期間大理石紅斑皮膚逐漸消退或變淺，無(wú)其他癥狀發(fā)生[3，7-8，15]。

3 討論

CMTC是一種以靜脈擴(kuò)張、大理石樣紅斑皮膚、淺表潰瘍、毛細(xì)血管擴(kuò)張和多系統(tǒng)異常為特征的先天性良性疾病。截止目前，全球已報(bào)道CMTC病例近500例，多為散發(fā)，發(fā)病率為1/3 000[16]。筆者認(rèn)為，由于CMTC臨床表現(xiàn)存在個(gè)體差異以及臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)具有一定的局限性，實(shí)際發(fā)病率可能更高。以往認(rèn)為本病多見于女性[17]，但國(guó)外Amitai等[18]對(duì)85例CMTC患兒的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)53%為女性，本研究也發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)17例患兒中47.1%為女性，因此不同性別兒童CMTC發(fā)病率差異有待進(jìn)一步研究明確。

目前關(guān)于CMTC的發(fā)病機(jī)制和病因尚未明確。在患兒出生時(shí)或出生后不久即可出現(xiàn)不同程度的大理石樣紅斑皮膚，紅斑顏色可為淡紅色、淡藍(lán)色或暗紫色，壓之能褪色，在哭鬧、運(yùn)動(dòng)、低溫寒冷環(huán)境刺激下紅斑明顯。網(wǎng)狀紅斑病變通常出現(xiàn)真皮層，由于真皮層組織物質(zhì)的流失，有些患兒在皮膚感染或保暖欠佳的情況下可出現(xiàn)皮膚破損、表皮萎縮、潰瘍等癥狀。紅斑皮膚癥狀是局部的，也可以表現(xiàn)為全身性。局部皮膚表現(xiàn)多見于四肢（以下肢為主），也可發(fā)生在軀干、顏面部。Kienast等[19]對(duì)27例CMTC患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示全身性皮膚表現(xiàn)僅1例，局部皮膚表現(xiàn)（發(fā)生在下肢）有20例。本研究結(jié)果顯示，17例CMTC患兒紅斑皮膚表現(xiàn)為全身性8例，而局部性9例，包括單側(cè)下肢4例、雙側(cè)下肢2例、顏面部2例、腰腹部1例。比較國(guó)內(nèi)外CMTC患兒的紅斑皮膚癥狀發(fā)現(xiàn)，國(guó)外患兒以局部分布為主且以下肢多見，而國(guó)內(nèi)患兒表現(xiàn)為全身性的病例較國(guó)外多。筆者認(rèn)為存在這種差異的原因可能有以下2點(diǎn)：（1）國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道例數(shù)偏少；（2）CMTC患兒紅斑皮膚分布可能存在種族差異，但有待進(jìn)一步研究明確。研究表明，除皮膚表現(xiàn)外，約68%的CMTC患兒伴發(fā)其他臟器畸形或異常[20]，且CMTC皮膚表現(xiàn)與伴發(fā)的畸形或異常發(fā)生率之間不存在相關(guān)性[21]。而本研究結(jié)果顯示，僅3例（17.6%）CMTC患兒伴發(fā)其他臟器畸形或異常且預(yù)后良好，低于國(guó)外的其他臟器畸形或異常發(fā)生率。

CMTC的皮膚病理學(xué)表現(xiàn)主要為角化過(guò)度，顯著的毛細(xì)血管、靜脈擴(kuò)張，血管纖維變性，淋巴管擴(kuò)張，且病理改變以真皮淺層為主，也有部分患者病理學(xué)檢查無(wú)異常。目前關(guān)于CMTC尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠臨床表現(xiàn)來(lái)診斷，同時(shí)參考皮膚組織病理學(xué)檢查。在CMTC治療方面，尚無(wú)特殊療法。大理石樣紅斑皮膚的表現(xiàn)是自限性的，隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸消失或淡化，主要依靠日常皮膚護(hù)理和保暖，若皮膚出現(xiàn)潰瘍或破損，則給予局部對(duì)癥治療。對(duì)于持久性皮膚病變，可以采用脈沖染料激光治療，但目前對(duì)于激光的療效存在爭(zhēng)議[22]。其他系統(tǒng)治療主要針對(duì)嚴(yán)重的畸形，包括肢體不對(duì)稱的骨科干預(yù)、眼科疾病治療、大頭畸形-CMTC綜合征的頭顱手術(shù)[23]、泌尿系統(tǒng)畸形的矯正[24]、先天性心臟病手術(shù)等。CMTC總體上預(yù)后良好，皮膚病變隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸好轉(zhuǎn)，其預(yù)后主要取決于伴發(fā)的其他臟器畸形或異常程度，除少數(shù)嚴(yán)重先天性缺陷外，大多數(shù)患兒預(yù)后良好。

綜上所述，CMTC患兒的臨床表現(xiàn)以皮膚表現(xiàn)為主，同時(shí)可能伴發(fā)其他臟器畸形或異常；在治療上主要采取加強(qiáng)皮膚護(hù)理和保暖、預(yù)防機(jī)械性損傷等，同時(shí)對(duì)伴發(fā)的臟器畸形或異常進(jìn)行積極治療，多數(shù)患兒預(yù)后良好。