非瘢痕子宮妊娠中期自發性子宮破裂4例

趙穎 趙紅花 張蓉 呂曉瑩 王彩鳳 白曉霞 趙鵬

孕期自發性子宮破裂是一種罕見的妊娠并發癥，可危及母親及胎兒的生命安全。在發達國家，90%以上的子宮破裂都繼發于前次子宮手術史導致的子宮瘢痕[1]，且絕大多數子宮破裂發生在妊娠晚期分娩產程中[2]。非瘢痕子宮的子宮破裂較為少見，而發生在妊娠中期、無宮縮的非瘢痕子宮自發性子宮破裂則更加少見；因為此類病例的罕見性質，臨床醫師在診療過程中往往因為經驗不足出現漏診或誤診，延誤最佳治療時機，導致嚴重不良結局[3]。筆者檢索了浙江大學醫學院附屬婦產科醫院近30年的病歷資料，發現了4例非瘢痕子宮妊娠中期自發性子宮破裂的病例，現對此作一報道，并分析其流行病學特征、臨床特點和危險因素等，以期為臨床醫師及時診斷治療此類病例提供參考。

例139歲，孕25周，因“產檢發現子宮破裂”于2013年5月19日轉入浙江大學醫學院附屬婦產科醫院。患者14年前順產分娩，4年前因早孕要求終止妊娠行人工流產手術，具體孕周因時間久遠回憶不清，自訴為單次清宮，手術過程順利，術后恢復較好。該患者1 d前因常規產檢超聲發現右側宮角肌層連續性中斷，羊膜囊部分凸向腹腔，考慮子宮破裂。患者無不適主訴，入院時查生命體征平穩，無腹部壓痛及反跳痛。專科檢查胎心率142次/min，無宮縮，宮口未開，先露高浮。遂行緊急剖腹探查術。術中見右側宮角破裂，破裂口直徑約4 cm，羊膜囊自右側宮角凸向腹腔，羊膜囊尚完整，破裂口無活動性出血。因胎兒存活，經與患者及家屬溝通后決定行子宮下段橫切剖宮產術+子宮修補術，娩出一950g男活嬰，Apgar評分 6～7分 /1～5 min。患者恢復較好，術后第4天出院，隨訪無異常。

例2初產婦，29歲，孕24+2周，因“進行性下腹痛伴陰道出血1 d”于2007年5月27日就診于浙江大學醫學院附屬婦產科醫院并收入院。患者否認流產史、剖宮產手術史及其他子宮手術史。1 d前因下腹痛伴少量陰道流血就診，診斷為先兆流產，予鹽酸利托君片口服對癥治療。入院時超聲檢查提示宮內孕單活胎，臀位，胎兒孕24周大小，單角子宮。入院時患者生命體征穩定，腹部及子宮觸診無壓痛及反跳痛。專科檢查：宮口閉，宮頸管未消失，先露高浮。入院50 min聽診胎心提示胎兒心動過緩，最低至68次/min。立即行胎兒超聲掃描，連續觀測10 min胎心消失。遂決定引產，因宮頸評分尚不成熟，故予前列腺素陰道用藥促進宮頸成熟和催產素靜脈滴注引產。引產第3天患者出現持續性腹痛、腹脹，伴發熱，體溫37.9℃，專科檢查：宮底觸診不清，宮區壓痛及反跳痛明顯，陰道檢查宮口未開，先露高浮。立即行超聲檢查提示胎兒位于腹腔內，死胎，盆腔內可及少量積液；診斷考慮子宮破裂，遂決定立即行剖腹探查手術。術中見腹腔積血300 ml，胎膜完整，死胎，胎兒及胎盤完全位于腹腔內，雙角子宮，妊娠位于宮腔右側，子宮右側下段可見長約5 cm的橫向破裂口，破口邊緣有血凝塊覆蓋，遂行子宮破裂修補術，術后恢復較好，術后第7天出院。術后4年，患者再次于右側宮腔妊娠，孕33+4周剖宮產分娩一2 kg健康嬰兒。

例3初產婦，30歲，孕21+4周，因“上腹痛放射至后背及肩部疼痛，伴惡心、嘔吐1 d”于2002年4月14日就診于浙江大學醫學院附屬婦產科醫院并收入院。患者3年前因未避孕未孕1年行腹腔鏡及宮腔鏡檢查，術中發現雙側輸卵管峽部阻塞，術中未行手術操作，否認既往剖宮產手術史及其他子宮手術史。患者7年前有人工流產史。體格檢查：患者臉色蒼白，神情焦慮，血壓 90/60 mmHg，脈搏80次/min，體溫36.6℃，右下腹壓痛、反跳痛及子宮壓痛均較明顯，胎心正常范圍。專科檢查：宮頸管未消失，宮口未開，先露高浮。入院后腹痛、肛門墜脹感、惡心、嘔吐逐漸加重，腹腔穿刺穿出不凝血。初步診斷：腹腔內出血，失血性休克，子宮破裂。遂急診予行剖腹探查術。術中見腹腔積血3 000 ml，胎兒完全位于腹腔內，羊膜囊完整，死胎，宮底右側可見7 cm的破裂口，考慮患者處于休克狀態，且子宮破裂口不規則，故行經腹全子宮切除術。術中共出血1 200 ml，輸注紅細胞6 U，血漿850 ml。術后給予抗生素預防感染治療，術后第4天Hb恢復至87 g/L，術后隨訪恢復較好。

例4初產婦，24歲，孕26周，因“腹痛6 h”于1994年5月9日就診于浙江大學醫學院附屬婦產科醫院并收入院。否認剖宮產或其他子宮手術史。1年前因停經1月余要求終止妊娠行人工流產手術，自訴為單次清宮，手術過程順利，術后恢復順利。孕期僅行1次產檢。患者訴2個月前曾發生過類似腹痛，后自行緩解；胎動消失半個月，均未重視，未就診。1 d前當地超聲檢查發現宮內胎兒死亡，6 h前患者突然出現劇烈左下腹痛并蔓延至全腹，伴惡心、嘔吐及寒戰。體格檢查：呼吸短促，30次/min，脈搏 128次/min，血壓80/45 mmHg，強迫體位，腹部有壓痛和反跳痛，未及宮縮，未聽及胎心，胎方位不清。陰道檢查：宮頸管未消退，宮口未擴張，先露高浮，后穹窿觸痛，宮頸舉痛，宮體有壓痛及反跳痛。輔助檢查：超聲檢查提示雙角子宮畸形，胎兒位于右側宮腔，連續超聲監測提示宮角顯示不清，腹膜滲出增加，考慮子宮破裂。診斷：中期妊娠（孕2產0孕26周），死胎，子宮破裂，失血性休克。遂急診行剖腹探查術。術中見腹腔積血2 500 ml，胎兒完全位于腹腔內，雙角子宮，右側宮角伴宮底破裂，破口長約6 cm，胎盤部分附著在破裂部位，宮腔空虛。由于子宮破裂面積大，難以修復且患者處于休克狀態，故行子宮切除術，圍術期共靜脈輸注6 U紅細胞和800 ml新鮮冰凍血漿，術后抗生素預防感染治療，術后恢復較好，并于第12天出院。

討論絕大多數子宮破裂具有以下兩個特點：（1）前次剖宮產史；（2）妊娠晚期孕婦出現規律宮縮，已臨產或先兆臨產[4-6]；上述患者具有明確的高危因素，因而在臨床實踐中較少發生誤診或漏診。既往無剖宮產史的孕婦在孕晚期或分娩時發生子宮破裂常常導致災難性后果，其發病率在發達國家約為1∶291 839，在發展中國家約為1∶213[7]。但具有下述特點的子宮破裂則極易誤診或漏診：（1）沒有剖宮產手術史或其他子宮手術史；（2）孕中期發生；（3）孕婦無臨產或先兆臨產跡象。這類患者如不能及時診斷，會延誤治療，嚴重者可引起孕婦死亡；由于此類病例發生率極低，收集病例相對困難，目前國內外文獻多屬于個案報道[8-11]，難以進行系統性的總結。

筆者所在單位為國家區域產科診療中心，產科急重癥病例轉診中心，平均年分娩量1～2萬人次，以上特點為少見病例和罕見病例的調查研究工作提供了科學保障。因此，筆者對浙江大學醫學院附屬婦產科醫院1991年至2020年的所有電子病歷進行了系統篩查，共計分娩量為281 811例，其中4例為非瘢痕子宮妊娠中期自發性子宮破裂，發生率為1∶40258。該發病率遠遠低于瘢痕子宮破裂的發生率[12]，故而經驗不足、非中心性診療單位的臨床醫師很難作出及時預判，一旦發生，后果嚴重。

本文4例患者具有以下臨床特點。（1）一般情況：年齡 24～39歲，3例為初產婦，1例為經產婦，發生破裂的孕周為21～26周；（2）75%（3/4）的患者有宮腔手術史，其中2例有人工流產手術史，1例有宮腔手術史；25%（1/4）的患者無任何宮腔或子宮手術史，但該患者有雙角子宮畸形且本次妊娠使用前列腺素序貫催產素引產；（3）75%（3/4）首發癥狀為腹痛，伴有腹部壓痛及反跳痛，25%（1/4）無癥狀及體征；（4）50%（1/2）的患者就診時已進入休克狀態；（5）100%（4/4）的患者經超聲診斷子宮破裂；（6）50%（2/4）的患者合并雙角子宮畸形；（7）100%（4/4）的患者，無論是否存在子宮畸形，破裂口均發生在右側宮角；（8）50%（2/4）的患者行子宮切除術，切除子宮的患者均有子宮破裂范圍大、出血多、患者處于休克狀態的特點；（9）100%（4/4）的患者預后良好，經及時手術治療后4～12 d順利出院。由此可以總結出非瘢痕子宮妊娠中期自發性子宮破裂的高危因素為：既往有宮腔手術史，如人工流產術或宮腔鏡操作術；子宮畸形；中孕期前列腺素加催產素序貫引產。病史特點：多數患者在發病時有劇烈腹痛并伴有腹部壓痛和反跳痛，這些患者均存在腹腔內出血，胎兒已完全排出至腹腔內，引起化學性腹膜炎，發病后很快就進入休克狀態；也有少數患者無任何癥狀，這類無癥狀患者子宮破裂口小，胎兒尚在宮腔內，腹腔內無出血，因此無腹膜刺激征，故無不適。診斷：所有患者均經超聲診斷子宮破裂，關鍵在于主診醫師是否預警到子宮破裂，沒有預警意識者則會延誤治療時機。治療：一經確診，需立即手術；手術方式根據孕婦狀況及子宮破裂口情況決定，如孕婦已經進入休克狀態，子宮破裂口面積大，形狀不規則，則需切除子宮，如果孕婦生命體征平穩，子宮破裂口小，可行子宮修補術；中孕期發生子宮破裂，不論孕周大小，均應行剖宮產術，不推薦子宮修補后繼續妊娠。

綜上所述，非瘢痕子宮妊娠中期自發性子宮破裂比較罕見；既往有宮腔手術史、子宮畸形、中孕期引產是其高危因素，具備上述兩項或以上者子宮破裂的風險大大升高；多數患者具有典型癥狀，少數可無任何異常；仔細全面的超聲檢查可確診；一經確診，需立即手術。