新型冠狀病毒肺炎患者腎損傷的臨床分析

崔龔臻 周張青 楊歡歡 王聰飛 鄭小豐 劉澗 汪雪芬 李惠莉

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019,COVID-19）疫情是全球緊急衛生突發事件，是由新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2）感染所致。SARS-CoV-2與嚴重急性呼吸綜合征（sever acute respiratory syndrome,SARS）冠狀病毒雖同屬Beta冠狀病毒，但其基因特征卻有明顯區別[1]。這兩種病毒基因在不同分支，而且差距很大，這導致兩者臨床癥狀存在差異，SARS-CoV-2雖毒力弱，但傳播力更強，且Beta冠狀病毒變異快、多樣性高，可能通過可變翻譯適應不同宿主[2]。和SARS病毒一樣，SARS-CoV-2通過S蛋白和人類細胞表面的血管緊張素轉化酶Ⅱ（angiotension converting enzymeⅡ,ACE2）結合[3]，通過膜融合途徑進入細胞。SARS-CoV-2的關鍵受體是肺組織中的ACE2，人類可經呼吸道感染；此外ACE2還廣泛表達于腎、心、肝、腸和睪丸等組織的血管內皮細胞，因此SARS-CoV-2有可能同時侵襲上述靶器官，引起相應器官損傷[4]。本文對73例臨床確診COVID-19患者進行回顧性分析，分析其腎損傷特征，以期為COVID-19患者防治腎損傷提供參考。

1 對象和方法

1.1 一般資料 選取2020年1月20日至2月20日杭州市西溪醫院收治的COVID-19確診患者73例，均符合2020年2月5日國家衛生健康委員會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[1]診斷標準，并根據該診治方案按照疾病嚴重程度分為輕型6例、普通型57例、重型10例。患者既往均無腎臟疾病，且年齡18歲以下及合并嚴重心臟病、肝臟病者不納入。其中男34例，女39例；年齡 18～85（45.47±14.49）歲；有14例合并基礎疾病，其中合并高血壓9例，2型糖尿病1例，冠心病1例，高血壓合并糖尿病1例，高血壓合并冠心病1例，糖尿病合并乙型肝炎1例。

1.2 方法 患者入院第1天留取清晨第一次尿標本檢測尿蛋白水平，抽取同日清晨空腹靜脈血檢測血肌酐水平。內生肌酐清除率（clearance of creatinine,Ccr）[5]計算公式如下：男性Ccr（ml/min）=[（140-年齡）×體質量（kg）]÷[72×血清肌酐濃度（mg/dl）]；女性Ccr（ml/min）=[（140-年齡）×體質量（kg）]÷[85×血清肌酐濃度（mg/dl）]。

1.3 腎損傷標準 符合以下（1）和（或）（2）標準視為腎損傷[6]。（1）尿蛋白陽性：包括±、+、++；（2）Ccr＜80 ml/min。1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0統計軟件。計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同疾病嚴重程度COVID-19患者尿蛋白陽性率比較 73例患者中尿蛋白陽性40例（54.8%），其中尿蛋白（±）23例（31.5%）、尿蛋白（+）16例（21.9%）、尿蛋白（++）1例（1.4%）。輕型、普通型、重型COVID-19患者尿蛋白陽性率分別為 33.33%（2/6）、54.39%（31/57）、70.00%（7/10），不同疾病嚴重程度COVID-19患者尿蛋白陽性率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 不同疾病嚴重程度COVID-19患者Ccr異常率比較 73例患者中Ccr異常8例（10.96%）。輕型、普通型、重型COVID-19患者Ccr異常率分別為 0.00%（0/6）、8.77%（5/57）、30.00%（3/10），不同疾病嚴重程度COVID-19患者Ccr異常率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

冠狀病毒可引起人類呼吸道感染或動物腸道感染，病毒侵犯宿主細胞的過程需要宿主細胞膜表面受體的參與。冠狀病毒表面的S蛋白可與受體識別并結合，隨后通過網格蛋白介導的內吞途徑侵入宿主細胞[7]。不同冠狀病毒可利用不同的細胞受體來完成入侵，SARS-CoV-2的受體是ACE2[3-9]。SARS-CoV-2可通過S蛋白RBD結構域與人體細胞表面的ACE2受體結合感染細胞，引起一系列病理改變。趙景民等[10]通過電鏡結合核酸原位雜交的在體病原學觀察發現，SARS-CoV能夠感染部分腎小管上皮細胞。王德文等[11]用電鏡觀察到SARS-CoV位于腎小管上皮細胞和腎小球血管內皮細胞內。賀莉等[12]用免疫組織化學方法檢測到SARSCoV N蛋白表達于腎遠端小管曲部上皮細胞。一項包括59例COVID-19患者的研究發現，63%的患者有蛋白尿，19%的患者出現血肌酐升高，27%的患者出現血尿素氮升高，100%的患者腎臟CT檢查異常；且在入院當日，40%的患者尿蛋白陽性，提示患病早期就存在腎臟損害。綜合上述情況，提示COVID-19患者有合并腎損傷的風險，遂筆者作了COVID-19患者腎損傷的臨床分析。

本研究發現，COVID-19患者易出現腎損傷，推測SARS-CoV-2病毒導致腎損傷可能通過以下機制：（1）引起機體的免疫損傷，或直接侵犯組織器官導致腎臟等臟器受損；（2）也可能是組織器官缺血缺氧引起的繼發性損害；（3）也可能與疾病過程中某些藥物損傷有關或由其他系統損害所致。腎臟組織ACE2水平表達較肺部高近100倍[13]，但SARS-CoV-2為什么主要導致肺組織感染，對其認識仍不十分清楚。這可能與ACE2作為SARS-CoV-2的直接靶點，在結合過程中受多種因素影響；又或ACE2并非SARS-CoV-2感染相關的唯一受體，而是也有其他細胞受體參與。目前COVID-19的大部分研究均建立在SARS研究的基礎上，SARS-CoV-2感染及發病機制尚未完全清楚，其有待實驗室及臨床進一步研究。

綜上所述，COVID-19患者易出現腎損傷，但不同疾病嚴重程度的患者尿蛋白陽性率和Ccr異常率無統計學差異。臨床醫生應在患者入院早期及時行相關檢查評估腎功能情況，以為臨床診治及時作出判斷并調整治療方案。