腦脊液二代測序診斷病毒性腦炎3例病例報告及文獻復習

閆 歡，郭愛紅，王 萌，賀慧芬，王丙聚，3

病毒性腦炎(Viral encephalitis)是指病毒感染引起的中樞神經系統局灶性或彌漫性損害，是臨床中較為常見的中樞神經系統感染性疾病之一[1]。近年來，伴隨著臨床診斷技術的發展與進步，對該類疾病的檢查方法逐漸增多，且診斷水平日益提高，尤其是二代測序技術的蓬勃發展為病毒性腦炎的診斷提供了新契機[2]，與傳統MRI、腦脊液細胞學檢測和腦電圖等多項臨床檢查方法相比，開拓了新思路[3]。本文將我院神經內科就診通過腦脊液二代測序診斷3例病例進行報道，同時復習相關文獻，深入探討病毒性腦炎早期診斷方法，從而提高對該病的認識，為臨床早期診治提供幫助。

1 病例介紹

1.1 病例1 男，29歲，未婚。間斷頭暈、頭痛2 m余，加重2 d入院。主要表現：體位變化及頭頸轉動中可誘發，數小時后頭暈可逐漸緩解，但隨即出現頭痛，脹痛可忍受，每次持續數小時后可自行緩解，近日加重。近兩月來夜休差，入睡困難、易醒、早醒，偶有心慌氣短癥狀，血壓升高7 y，否認糖尿病、冠心病等慢性病史，無遺傳病史。

體格檢查：生命體征示：體溫36.5 ℃，脈搏96次/min，血壓：156/93 mmHg，呼吸19次/min。心肺檢查未見明顯異常；神經系統檢查：神志清，精神差，言語清晰，記憶力、理解力、判斷力、定向力均正常，腦神經檢查未見明顯異常；四肢肌容積、肌張力、肌力正常，共濟實驗陰性，四肢腱反射活躍，Babinskin征及等位征陰性，腦膜刺激征陰性，深、淺感覺、自主神經功能正常。

輔助檢查：血、尿、糞常規、甲功、肝腎功、電解質、血脂、凝血系列、心肌酶譜、傳染病未見明顯異常；影像學檢查：顱腦MRI+MRA+DWI未見明顯異常征象。腦脊液檢查：初壓175 mmHg末壓140 mmHg，常規白細胞計數增高(10.3×106/L)，生化：葡萄糖升高(4.71 mmol/L)微量總蛋白升高(602 mg/L)，細胞學：淋巴細胞84%，單核細胞16%，病毒系列、抗酸染色、墨汁染色大致正常；病原微生物高通道基因檢測結果：人乳頭病毒2，(dsDNA病毒，置信度中，特異序列數2)考慮診斷：病毒性腦炎；治療：給予更替洛韋0.375 g 12 h/次；預后：患者出院后腦炎引起的頭痛癥狀消失，睡眠情況改善，復查腦脊液指標基本正常。

1.2 病例2 女，24歲，已婚。間斷頭痛、頭暈1 m入院。主要表現：1 m前出現頭昏、頭悶，感頭腦欠清晰，自覺昏沉，“頭重腳輕感”，時輕時重。頭痛，呈“悶痛”，劇烈伴間斷惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。夜休差，入睡困難感疲乏無力。情緒欠穩，感心煩、心悸，易激惹，喜安靜，環境嘈雜感心煩。感頭頸不適發僵，間斷雙手麻木，握拳不能，每次持續1 min左右可緩解。血壓升高2 y，否認糖尿病、冠心病等慢性病史，無遺傳病史。

體格檢查：生命體征示：體溫37.4 ℃，脈搏120次/min，血壓：139/93 mmHg，呼吸20次/min。心肺檢查未見明顯異常；神經系統檢查：神志清，精神差，言語清晰，記憶力、理解力、判斷力、定向力均正常，腦神經雙眼外展不全露白約1 cm；四肢肌張力、肌力正常，雙側共濟運動正常，四肢腱反射正常，Babinskin征及等位征陰性，深、淺感覺、自主神經功能正常。腦膜刺激征陽性。

輔助檢查：血常規白細胞(12.09×109/L)、中性粒細胞(8.36×109/L)升高，血流變血粘度升高，尿、糞常規、肝腎功、電解質、血脂、凝血系列、心肌酶譜大致正常；影像學檢查：顱腦MRI示右側豆狀核異常信號灶，MRA+MRV未見明顯異常征象。腦脊液檢查：初壓215 mmHg末壓165 mmHg，常規白細胞計數增高(110*×106/L)、淋巴細胞百分率92.0%，中性粒細胞百分率8.0%，生化：葡萄糖降低(2.06 mmol/L)微量總蛋白升高(730 mg/L)，細胞學：淋巴細胞60%，單核細胞20%，嗜中性粒細胞6%，提示炎性反應，病毒系列：人類巨細胞病毒IgG抗體5.2070S/CO，單純皰疹病毒I型IgG抗體 2.7600S/CO，EB病毒殼抗原IgG抗體1.2920S/CO，抗酸染色、墨汁染色未見明顯異常；病原微生物高通道基因檢測結果：人類α皰疹病毒1型，(dsDNA病毒，置信度中，特異序列數2)；人巨細胞病毒(dsDNA病毒，置信度中，特異序列數2)考慮診斷：病毒性腦炎；治療：給予更替洛韋0.33 g 12 h/次；預后：患者出院后頭昏、頭痛癥狀消失，睡眠情況正常，復查腦脊液指標基本正常。

1.3 病例3 女，63歲，已婚。頭昏、行走不穩4 d入院。主要表現：4 d前無明顯誘因出現頭昏、頭暈，表現為感頭重腳輕，行走不穩，行走時向右偏斜，走直線困難，扶物或閉目休息后略減輕，癥狀持續續存在，嚴重時可出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，非噴射狀。上述癥狀進行性加重。夜休差，入睡困難。高血壓病史8 y，否認糖尿病、冠心病等慢性病史，無遺傳病史。

體格檢查：生命體征：體溫37.4 ℃，脈搏120次/min，血壓：139/93 mmHg，呼吸20次/min。心肺檢查未見明顯異常；神經系統檢查：神志清，精神差，言語清晰，記憶力、理解力、判斷力、定向力均正常，腦神經雙眼向左凝視時可見水平眼震，余正常；四肢肌張力、肌力正常，雙側共濟運動不穩，閉目難立征難以配合，四肢腱反射正常，Babinskin征及其等位征雙側陰性，深、淺感覺、自主神經功能正常。腦膜刺激征陰性。入院2 d后出現右側周圍性面癱，雙側Babinski征陽性。

輔助檢查：血、尿、糞常規、肝腎功、電解質、甲功、血脂、凝血系列、心肌酶譜未見明顯異常；影像學檢查：顱腦MRI示多發缺血灶，腦白質脫髓鞘改變，MRA+DWI未見明顯異常征象。腦脊液檢查：初壓160 mmHg末壓100 mmHg，常規、生化、細胞學、病毒系列、抗酸染色、墨汁染色未見明顯異常；病原微生物高通道基因檢測結果：水痘帶狀皰疹病毒(dsDNA病毒，置信度高，特異序列數140)；考慮診斷：病毒性腦炎；治療：給予更替洛韋0.33 g 12 h/次；預后：患者出院后頭昏、行走不穩癥狀消失，睡眠情況正常，神經系統查體眼震、周圍性面癱、病理征等陽性體征完全消失，復查腦脊液各項檢查基本正常。

2 討 論

病毒性腦炎作為臨床中較為常見的中樞神經系統感染性疾病，常因起病隱匿、具有自限性、臨床醫生診斷能力良莠不齊而被誤診漏診。臨床醫生在病毒性腦炎的臨床診斷中常出現腦脊液異常但無法明確感染病毒類型，腦脊液正常卻無法確定是否可以排除感染的存在，以及感染明確但治療效果不佳等問題。對于頭痛等常見臨床癥狀，病因復雜[4]，感染、代謝、中毒、變性、血管病、腫瘤、外傷及免疫性疾病等均可能成為鑒別診斷的對象，但確定其性質，仍多需進行手術或活檢[5]，但對患者具有創傷性而可行性不高。二代測序技術，能夠在僅進行腰椎穿刺術對腦脊液進行檢測，方便快速的明確致病菌，早期診斷，精準治療。

以上3例病毒性腦炎均經過二代基因測序技術診斷，并且通過進行抗病毒治療后均表現為臨床癥狀好轉，進一步驗證腦炎診斷。在臨床實踐中對于中樞神經系統感染疾病的完整性診斷應包括臨床診斷、腦脊液細胞學診斷、病原學診斷、藥物敏感性診斷4部分[1]，但臨床中大量存在臨床表現不明顯，腦脊液細胞學、影像學無明顯異常的潛伏狀態和持續感染狀態患者，如果不能夠進一步檢查就會存在漏診、誤診[6～10]。本文3例病毒性腦炎患者中，2例癥狀與體征缺乏特異性，影像學檢查、血清和腦脊液細胞學檢查結果，以及病毒系列相關檢測均呈陰性，腦脊液白細胞計數增高，葡萄糖、微量總蛋白略升高，葡萄糖輕度降低或正常，為明確病因，于是進行了病原微生物高通道基因檢測，確診為病毒性腦炎；1例出現腦膜刺激征、腦脊液常規、生化、細胞學、病毒系列提示腦炎，通過二代測序明確病原菌，進行準確藥物治療；本研究通過腦脊液第二代測序分析，1 例檢出人乳頭病毒2，(dsDNA病毒，置信度中，特異序列數2)，1例檢出人類α皰疹病毒1型，(dsDNA病毒，置信度中，特異序列數2)、人巨細胞病毒(dsDNA病毒，置信度中，特異序列數2)以及 1 例檢出水痘帶狀皰疹病毒(dsDNA病毒，置信度高，特異序列數140)；其中水痘帶狀皰疹病毒會表現有頭痛、嘔吐、驚厥或其他進行性感覺障礙，或伴有共濟失調及其他小腦癥狀等[11，12]。

二代基因測序對病毒性腦炎的診斷2015年已有報道，北京協和醫院關鴻志教授對 4 例病毒性腦炎確診患者腦脊液標本進行二代測序，明確了感染病毒[13]；國外Xing 等[14]也應用腦脊液二代測序技術確診了10例人類皰疹病毒腦炎，并明確分型；2019 年，Wilson 等[15]在一項大樣本臨床試驗報告中，204 例特發性腦膜炎、腦炎或脊髓炎住院患者，腦脊液二代測序共檢出 13 例常規檢查方法無法確診的病例，其中 8 例在行腦脊液第二代測序之前并未被考慮為中樞神經系統感染。上述研究表明，腦脊液二代測序檢測在病毒性腦炎早期診斷中有重要臨床應用價值。

腦脊液二代測序技術利用其高通量、短片段測序優勢，加快了測序速度，增加了樣本病原學陽性檢出的可能，改善了傳統病原學檢測陽性發現率較低的不足，協助臨床對病毒病原學的診斷，二代測序技術不僅能夠鑒定病毒種類，同時也可以提供病毒的相對載量、基因分型、耐藥性等相關信息，大大減少了病毒性腦炎的誤診、漏診，使更多患者獲益。同時，由于目前缺乏行業判讀標準，檢測結果還需生物學家、生物信息學分析專家、臨床醫師的意見進行綜合判讀[16～18]。

綜上所述，二代測序技術作為一種新型分子診斷技術，對于輔助臨床對病毒性腦炎進行早期診斷有積極作用，并可對病毒進行準確分型，大大提高臨床醫師對感染患者診斷效率和準確性，值得在臨床推廣應用。