64排螺旋CT動脈造影在意外創傷多發骨盆骨折合并盆腔出血診斷中的應用

趙文禮 孫麗丹

作者單位：1佳木斯大學宏大醫院CT室，黑龍江 佳木斯 154000

2佳木斯大學附屬第一醫院婦產科，黑龍江 佳木斯 154000

在多發性創傷患者中，骨盆骨折的發生率達5%～10%，而致死率約為15%，一旦伴隨繼發性盆腔出血，致死率會進一步上升至35%左右[1]。患者死亡通常發生在創傷1d后，盡早診斷骨盆骨折合并盆腔出血是挽救患者生命的關鍵。本研究探討64排螺旋CT動脈造影在診斷意外創傷多發骨盆骨折合并盆腔出血中的應用。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取我院2019年6月～2020年12月收治的意外創傷多發骨盆骨折合并盆腔出血患者10例，其中男4例，女6例，年齡22～70歲，平均（46.32±3.24）歲。患者及家屬對本研究均知情且簽署知情同意書，本研究經我院倫理委員會審批。

1.2 檢查方法

1.2.1 64 排螺旋CT動脈造影檢查方法 患者均接受64排螺旋CT動脈造影檢查，儀器為美國GE公司生產的Light Speed 64排螺旋CT，將肘靜脈套管針連接好，利用高壓注射器（產地：美國 Madrad，型號：Stellant雙筒注射器）注射造影劑碘海醇，以350mgI/ml為標準，注射速度控制在4ml/s，隨后保持相同的注射速度，注射30～50ml生理鹽水。注射開始后，延時5s進行跟蹤掃描，參數條件設定：120kV，250mAs，螺距0.984，掃描層厚2.5mm，層間距0.625mm。觸發閾值設定為100Hu，待時間密度曲線處于150Hu時，即可觸發掃描。掃描范圍：從膈頂至股骨上中段。

1.2.2 影像學判定 獲得相關掃描數據后，將其直接傳輸至工作站，由臨床經驗豐富的CT診斷醫師進行CT圖像后處理，利用平面重組、容積再現、最大密度投影重建血管，對橫斷面圖像、重建圖像進行深入分析，以便明確出血動脈或者高度懷疑的出血動脈，即刻將圖像分析結果向介入手術醫師說明，避免延誤治療。

1.3 觀察標準觀察10例意外創傷多發骨盆骨折合并盆腔出血患者的64排螺旋CT動脈造影表現、數字減影血管造影表現以及栓塞治療情況。

2 結果

2.1 64排螺旋CT動脈造影表現10例意外創傷多發骨盆骨折合并盆腔出血患者64排螺旋CT動脈造影檢查全部出現出血征象，其中髂腰動脈出血4例，臀上動脈出血6例，陰部內動脈出血3例，閉孔動脈出血1例，左髂內動脈分支出血2例，右髂總動脈出血1例，右閉孔動脈假性動脈瘤1例。

2.2 數字減影血管造影表現及栓塞治療情況數字減影血管造影發現出血征象7例，與64排螺旋CT動脈造影檢查結果一致，且造影劑滲出位置相符。通過對7例患者進行栓塞治療，患者出血癥狀明顯好轉。其余3例未發現出血征象，與64排螺旋CT動脈造影檢查結果不一致，64排螺旋CT動脈造影懷疑栓塞出血動脈，患者的休克癥狀改善明顯。

3 討論

由于骨盆中血管較為豐富，骨折容易引起中小動脈、靜脈以及血管叢出血，也是骨盆骨折的重要并發癥之一，容易使患者出現失血性休克，嚴重時會威脅患者生命。骨盆血液主要源于髂內動脈分支[2]，同時盆腔動脈存在較為廣泛的側枝循環，共同形成吻合環，靜脈之間也相互吻合，在臟器附近形成靜脈叢。骨盆骨折合并盆腔出血多為動脈損傷，損傷動脈從多到少依次為臀上動脈、髂腰動脈、骶外側動脈、閉孔動脈、臀下動脈、陰部內動脈、髂內動脈及髂外動脈主干。臨床上對于動脈損傷的診斷，主要以無創輔助檢查方式為主，如CT掃描、X線片、核磁共振、彩色多普勒、超聲技術等。因盆腔解剖結構相對復雜，X線片容易出現骨骼重疊影、軟組織陰影、腸氣干擾等影像學表現，影響攝片質量，導致觀察X線片時容易低估患者受損程度。核磁共振與多普勒技術能夠在一定程度上發揮輔助診斷的作用，但是檢查時間較長，對于休克的創傷患者其應用較為受限。超聲探查骨盆骨折伴隨腹膜后出血假陰性較高，容易影響臨床診斷的有效性。而增強多層螺旋CT血管造影能夠有效判定患者的受損血管，實現真正的容積成像，用更少時間、更少射線獲取相應圖像，使圖像分辨力進一步提高。利用平面重組、容積再現、最大密度投影進行血管重建[3]，使其圖像更加平滑，達到各項同性相等的效果。多平面重組能夠通過多個層面對骨折情況、血管關系進行細致觀察；最大密度投影能夠單獨顯示血管。目前，CT掃描對于高沖擊力導致的鈍性創傷是臨床上最佳的篩查手段[4]。多層螺旋CT血管造影技術具有微創、安全、便捷的特點，可支持多個軸面、多個角度觀察，使掃描范圍進一步擴大，且重復性好。數字減影血管造影檢查盡管在現階段被認為是血管性疾病檢查的重要參考標準，但存在有創、時間長、費用高、容易引發并發癥等問題。隨著多排螺旋CT儀器的更新優化與掃描技術不斷完善發展，數字減影血管造影和多層螺旋CT血管造影的診斷陽性率差異逐漸縮小且無統計學意義[4]。為此，可將多層螺旋CT血管造影作為臨床判定血管與器官受損的重要手段。

假性動脈瘤是意外創傷多發骨盆骨折中的常見癥狀，為動脈壁部分破裂之后，血液溢出血管之外，被附近局部組織纖維包裹形成的囊性搏動性血腫[5]，并不是動脈真性擴張導致的，也沒有動脈壁的三層組織。結合動脈壁受損情況，能夠形成完全或者部分假性動脈瘤。鑒別活動性動脈出血時其會出現造影劑外滲影像，且持續擴大，能夠在毛細血管成像時期衰減。

本研究對10例意外創傷多發骨盆骨折合并盆腔出血患者進行64排螺旋CT造影檢查，發現全部出現出血征象，其中髂腰動脈出血4例，臀上動脈出血6例，陰部內動脈出血3例，臀下動脈出血2例，閉孔動脈出血1例，左髂內動脈分支出血2例，右髂總動脈出血1例，右閉孔動脈假性動脈瘤1例。這一結果對于臨床施行動脈栓塞、大靜脈外科修復治療具有指導作用。

常規的X線檢查在多發骨盆骨折合并盆腔出血診斷中，無法全面提供細微的影像信息。盆骨前后位X線平片會因軟組織和腸道氣體、糞便等方面的影響，加之患者處于意外創傷、疼痛、恐懼的情況下，無法積極配合各項特殊體位X線平片，在細微骨折與結構復雜的骨折診斷中，容易增加漏診率，不利于術前診斷與分型，無法為臨床提供可靠的參考依據。有研究認為64排螺旋CT動脈造影的優勢主要有[6，7]：①在最小的不適、痛苦下能夠獲取患者骨盆的全部影像；②射線量明顯小于正、側、斜位片；③CT圖像可以在任何時間進行重建，不需要患者反復配合；④能夠將腸容物的重疊消除。因此，在意外創傷多發骨盆骨折合并盆腔出血診斷中，利用64排螺旋CT動脈造影，通過多個層面、多個角度對患者創傷位置進行掃描及影像后處理，能夠進一步了解患者骨盆骨折受損部位、移位情況、關節脫位程度，降低臨床漏診、誤診率。

根據本研究結果，發現64排螺旋CT動脈造影的優勢主要包括：①檢查時間比較短。64排螺旋CT動脈造影的顯著優勢是能夠縮短收集影像的時間，但是也在一定程度上受收集圖像期間體位移動、呼吸運動等方面形成偽影的不利影響。掃描時應盡可能減少偽影的形成，減輕患者痛苦的同時保障影像的效果[8，9]。②分辨率較高。常規CT掃描層間距較大，對無位移骨折的顯像效果并不理想，特別是對骨折移位不超過2mm、關節間隙以及關節內骨折成像較為模糊。通常在掃描過程中運用反復收集的方式降低影像的缺失，但是可能出現假性關節融合、骨折線模糊。這些現象形成的主要原因是常規CT掃描硬件受限，在臨床檢查時應加以重視。然而，64排螺旋CT動脈造影能夠把單次掃描層厚縮小至0.5mm，避免由于掃描間距較大而出現細微骨折漏診的情況，并在一定程度上減少后期處理與重建中的拖尾現象、梯田現象[10，11]。③后期影像處理的便捷性。64排螺旋CT動脈造影便捷的圖像處理功能，使臨床醫生可運用三維成像技術，進一步有效判定骨盆骨折后骨盆環是否垂直或者旋轉不穩定。64排螺旋CT動脈造影也能反映骨盆入口位與出口位的信息，為意外創傷多發骨盆骨折合并盆腔出血診斷提供可靠的參考依據。在必要的情況下，可聯合運用血管分析系統，進一步判定意外創傷造成的盆腔血管受損情況。因掃描層厚、掃描時間的縮短與減少，在手術后復查與隨訪過程中，也能夠降低常規CT掃描形成的固定金屬偽影，提高臨床判定患者骨折恢復的有效性[12～14]。

綜上所述，在意外創傷多發骨盆骨折合并盆腔出血診斷中，運用64排螺旋CT動脈造影能夠進一步了解患者的受損情況，對于判斷骨折引起的血管損傷具有方便、快捷、微創、特異性高的特點，能夠為調整患者的治療方案提供重要參考依據，值得在臨床上推廣應用。