卒中中心建設(shè)在急性缺血性腦卒中急診救治中的作用

姚小瓊 謝杰勤 蘇頎涵 劉娥秋 羅冰晶 李娜

[摘要]目的：通過(guò)我院卒中中心建設(shè)的近2年時(shí)間來(lái)，急性期救治中血管內(nèi)治療的質(zhì)控指標(biāo)變化來(lái)分析卒中中心建設(shè)在卒中救治中的促進(jìn)作用;方法：收集2018年3月～2019年12月期間血管內(nèi)治療的病例224例，其中靜脈溶栓180例，動(dòng)脈取栓44例，對(duì)兩年DNT時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較;結(jié)果：2019年的靜脈溶栓例數(shù)及DNT均與2018年有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;結(jié)論：卒中中心建設(shè)可以促進(jìn)醫(yī)院AIS患者血管內(nèi)治療救治水平的顯著提高，推薦全國(guó)推廣。

[關(guān)鍵詞]卒中中心;靜脈溶栓;DNT時(shí)間;質(zhì)量控制

[中圖分類(lèi)號(hào)]R737.31

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2096-5249（2021）24-0211-02

急性缺血性腦卒中（Acuteischemicstroke）以其高發(fā)病率、高致死率、高致殘率以及高復(fù)發(fā)率四高的特點(diǎn)，越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者及各級(jí)行政職能部門(mén)的重視[1]，我院為響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，提高AIS患者的救治水平，減少死亡率及致殘率，于2018年3月份開(kāi)始積極籌備卒中中心建設(shè)，在建設(shè)過(guò)程中的近2年時(shí)間里，也經(jīng)歷了2018年底的首次評(píng)審未通過(guò)，及2019年的復(fù)審?fù)ㄟ^(guò)，當(dāng)中發(fā)現(xiàn)相關(guān)技術(shù)指標(biāo)發(fā)生了很大變化，從而體會(huì)到卒中中心建設(shè)過(guò)程本身，在AIS患者急性期救治中的作用，現(xiàn)將具體指標(biāo)分述如下，以探討卒中中心建設(shè)在AIS患者急性期血管再通治療中的促進(jìn)作用。

1資料與方法

1.1一般資料選取2018年3月桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院自2018年3月至2019年12月期間，我院經(jīng)卒中中心收治的時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行過(guò)靜脈溶栓和動(dòng)脈取栓治療的AIS患者，AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法按照2014年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南推薦[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：1確診為發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性卒中;2急診入院且啟用rt-PA靜脈溶栓和（或）急診血管內(nèi)治療綠色通道流程的患者;3符合溶栓或血管內(nèi)治療的指征;4患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1院內(nèi)起病的急性缺血性卒中;2未在我院行急診頭CT檢查者;3未啟用急診卒中綠色通道流程者;4資料不完整者。

1.2資料收集記錄患者的月度治療人次、DNT時(shí)間、DPT時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料或計(jì)數(shù)資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用c2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

（1）共收集病人224例，2018年45例，均為接受靜脈溶栓治療的病人，2019年179例，其中接受靜脈溶栓治療的135例，動(dòng)脈取栓治療的44例;2018，2019年度AIS患者急診接受靜脈溶栓治療的病例數(shù)及技術(shù)指標(biāo)見(jiàn)表1。

結(jié)果證實(shí)2018年靜脈溶栓的數(shù)量和DNT時(shí)間均與2019年有極顯著差異。

卒中中心是對(duì)卒中單元概念的延伸，不僅包括卒中患者住院期間的管理，也包括院前急救和患者出院后的社區(qū)醫(yī)療、家庭醫(yī)療。我國(guó)卒中中心的建設(shè)是自2001年北京市科委建立科研項(xiàng)目“中國(guó)卒中單元的模式、實(shí)施和效果”開(kāi)始的。屆時(shí)北京天壇醫(yī)院成功地建立了國(guó)內(nèi)第一個(gè)卒中單元;2003年啟動(dòng)了北京組織化卒中醫(yī)療工程（BOSS），在北京市11家醫(yī)院建立卒中單元，2004年4月28日由衛(wèi)生部、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、北京天壇醫(yī)院聯(lián)合啟動(dòng)了中國(guó)卒中中心建設(shè)項(xiàng)目（CSCP）。CSCP的指導(dǎo)思想：培訓(xùn)、示范、評(píng)估、指導(dǎo)、規(guī)范[3]。2016年月由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委牽頭成立了腦卒中防治工程委員會(huì)，簡(jiǎn)稱(chēng)腦防委，對(duì)各級(jí)醫(yī)療中心的卒中中心建設(shè)工作進(jìn)行全面的組織化管理：制定卒中中心建設(shè)條件、建設(shè)要求、組織管理規(guī)范，對(duì)卒中患者的救治進(jìn)行系統(tǒng)全面細(xì)節(jié)的管理，在短短的4年間，已經(jīng)創(chuàng)下了30家示范單位+265家高級(jí)卒中中心掛牌單位+171家高級(jí)卒中中心建設(shè)單位的優(yōu)良業(yè)績(jī)。自卒中中心推薦指南首次發(fā)布以來(lái)，卒中患者預(yù)后發(fā)生了很大的變化[4]。通過(guò)優(yōu)化卒中診療流程，可以顯著地提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于卒中的診療水平、縮短卒中診療各環(huán)節(jié)的時(shí)間、縮短DTN（Door to needle time）時(shí)間、提高血管內(nèi)治療率、提高血管內(nèi)治療的質(zhì)量，從而改善患者預(yù)后，為急性缺血性腦卒中患者帶來(lái)更多的獲益[5]。此外國(guó)家腦防委還對(duì)各級(jí)卒中中心建設(shè)進(jìn)行了明細(xì)的規(guī)定，從靜脈溶栓例數(shù)、DNT時(shí)間、動(dòng)脈取栓例數(shù)、DPT（Door to puncture time）時(shí)間、內(nèi)膜剝脫術(shù)例數(shù)到病例書(shū)寫(xiě)、數(shù)據(jù)填報(bào)等，所有與急性期救治相關(guān)的環(huán)節(jié)均有詳細(xì)而切合實(shí)際的規(guī)定，并根據(jù)上述指標(biāo)的優(yōu)劣定期進(jìn)行排名，建立示范單位，設(shè)立標(biāo)桿，組織各種學(xué)術(shù)形式的交流、表彰，創(chuàng)造各種互相學(xué)習(xí)互相交流的機(jī)會(huì)，使得各分中心均能夠各取所長(zhǎng)，共同進(jìn)步。

我院自2018年3月成立腦血管科開(kāi)始籌備建立卒中中心的以來(lái)，各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯的提高，原定計(jì)劃擬于2018年年底實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的，然而2018年的各項(xiàng)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)并不如人意，無(wú)法達(dá)到卒中中心標(biāo)準(zhǔn)，2019年開(kāi)始醫(yī)院高度重視，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)掛帥，進(jìn)行卒中中心的建設(shè)，從制度、流程到院前合作，無(wú)一不親自抓落實(shí)，并且在流程上面進(jìn)行了優(yōu)化，在急診真正開(kāi)通了血管再通救治的綠色通道，對(duì)綠道的醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行定期培訓(xùn)，縮短院內(nèi)延誤;廣招賢士，組建由腦血管病科醫(yī)生、急診護(hù)士、康復(fù)師在內(nèi)的系統(tǒng)腦血管病救治人才體系，并號(hào)召大家參加各種形式的學(xué)術(shù)交流，走出去請(qǐng)進(jìn)來(lái)，使大家找出自己的不足，拓寬了眼界;制定了明確的獎(jiǎng)懲方案，提高積極性;購(gòu)買(mǎi)相關(guān)儀器設(shè)備來(lái)縮短救治流程及時(shí)間;此外還積極下社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)進(jìn)行宣講，提高病人、家屬及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)，做到從源頭減少時(shí)間上的耽誤等眾多舉措，終于于2019年底達(dá)到了腦防委高級(jí)卒中中心的各項(xiàng)要求，成功授牌，從2019年的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)可以看出靜脈溶栓的例數(shù)從月均5例增加到了11.25例，動(dòng)脈取栓例數(shù)也增加到了3.67例（2018年數(shù)據(jù)登記不確切，無(wú)法進(jìn)行比較），DNT時(shí)間從2018年的74.22分鐘縮短到了2019年的58.08分鐘，DPT時(shí)間雖然尚不盡如人意，130.4分鐘，距離腦防委規(guī)定的120分鐘還存在差距，分析原因可能與我院的急診室距離CT室、導(dǎo)管室以及腦血管病區(qū)的距離較遠(yuǎn)，以及急診一線接診的醫(yī)生非腦血管科醫(yī)生有關(guān)，而且因?yàn)槊總€(gè)月的例數(shù)有限，一旦有一例病人因?yàn)楦鞣N原因造成延誤，就會(huì)造成月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)DPT時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的弊端，雖然硬件上的問(wèn)題無(wú)法解決，我們從流程上下功夫，盡可能地減少延誤，從每個(gè)月的數(shù)據(jù)來(lái)看，出現(xiàn)了下降的趨勢(shì)。因此通過(guò)近2年的卒中中心建設(shè)，我院的血管內(nèi)治療的成效也充分展現(xiàn)了出來(lái)：首先從無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)到建立了自身以及腦防委的共同數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)規(guī)范完備，有了完備的數(shù)據(jù)庫(kù)，便為臨床科研打開(kāi)了一把鎖，而在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理中，會(huì)發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題，通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)的不斷增加和完善，除不斷推進(jìn)臨床科研水平，也為臨床治療提供新思路新方法，從而形成科研與循證醫(yī)學(xué)的良性循環(huán);其次病例書(shū)寫(xiě)也逐漸規(guī)范起來(lái)，病例是法律文件，以目前醫(yī)療形式看，舉證倒置，病例書(shū)寫(xiě)的規(guī)范及詳細(xì)與否直接決定著醫(yī)療糾紛的評(píng)定，規(guī)范詳細(xì)全面的書(shū)寫(xiě)無(wú)疑是醫(yī)生護(hù)士的保護(hù)傘;最后也是最重要的通過(guò)卒中中心的建設(shè)，使得我院的醫(yī)護(hù)人員的疾病管理意識(shí)以及急診救治水平上了一個(gè)新的臺(tái)階，更多的病人得到血管再通治療，得到更好的神經(jīng)功能康復(fù)，從而改善了病人的預(yù)后，此外卒中中心還對(duì)卒中的慢病管理提出了細(xì)致全面的要求，通過(guò)篩查及有效的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防，使得卒中的發(fā)病率及再發(fā)率得以降低。

綜上所述，卒中中心建設(shè)無(wú)論在病人的急診救治、功能康復(fù)方面，還是醫(yī)院整體卒中救治水平及科研水平方面均有著促進(jìn)作用，建議所有醫(yī)院根據(jù)自身情況加入到卒中中心建設(shè)中來(lái)。

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基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)資助項(xiàng)目（Z20200867）

通信作者：李娜，E-mail：lina6688@163.com