醫院病歷管理中病案信息技術人員的任務及價值探究

陳鳳儀 石晶 周小芳

[摘要] 醫院病歷是醫務人員對于患者進行問診、檢查及治療等各項醫療活動所形成的醫療資料，加強醫院病歷管理，提高信息技術人員素質，可充分發揮病歷的價值。近年來，隨著科學技術的進步，傳統醫院病歷管理已經無法滿足現代醫學要求，為提高管理效率，應對信息技術人員的任務進行明確，促使管理工作規范化及高效化。該文特對醫院病歷管理中病案信息技術人員的任務及價值展開了綜述，期望促進醫院病歷管理更加科學化。

[關鍵詞] 醫院;病歷管理;信息技術;人員;任務;價值

[中圖分類號] R7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）09（c）-0050-03

[Abstract] Hospital medical records are medical data formed by medical staff in various medical activities such as inquiries， examinations and treatments of patients. Strengthening the management of hospital medical records and improving the quality of information technology personnel can give full play to the value of medical records. In recent years， with the advancement of science and technology， traditional hospital medical record management has been unable to meet the requirements of modern medicine. In order to improve management efficiency， the tasks of information technology personnel should be clarified to promote standardization and efficiency of management. This article reviews the tasks and value of medical record information technicians in hospital medical record management， hoping to promote the scientific management of hospital medical records.

[Key words] Hospital; Medical record management; Information technology; Personnel; Task; Value

受現代化信息技術的影響，醫院管理要求不斷提升和完善，在各項管理中，病歷管理的作用逐漸凸顯，以醫學角度分析可發現，合理利用病歷資料，可為申報成果、科研立項、發表論著等科研工作提供更為科學、準確的臨床資料。醫院信息管理技術主要為計算機軟硬件及網絡技術等現代技術管理，可有效儲存病歷信息，從而更為合理地管理病歷[1]。通過現代技術管理醫院病案信息，可編輯、處理、加工、傳輸信息，保證了病歷管理中病案信息的完整性與準確性。為明確醫院病歷管理中病案信息技術人員的任務及價值，該文特從多角度展開了分析。

1? 醫院病歷管理中病案的意義

在醫院的各項醫療活動中所產生的信息被稱為病案，可詳細記錄患者健康與疾病狀況，主要是以符號、文字、圖像、切片等形式所存在的醫療信息資料。病案在處理傷殘事故鑒定、民事糾紛、醫療糾紛、人身保險、刑事案件取證等方面均具有法律效益，需要依據相關要求展開保管，保證其準確性及法律效應，關于病案的具體價值，主要包括以下幾點。

1.1? 法律價值

隨著人們法律意識的增強。在醫療糾紛中病案的價值越來越突出。處理醫療糾紛時，病案為重要依據，若病案資料不完整，或者是缺乏準確性，可導致醫療訴訟失敗。以《醫療糾紛預防和處理條例》中指出：“患者有權利對門診病歷進行查閱和復制，同時還可查閱復制手術同意書、特殊檢查同意書、麻醉記錄單、護理記錄等全部病歷資料”。若出現醫療糾紛，醫院不僅需要提供準確、完整的病歷信息，同時還需要客觀反映事實。此外，《醫療機構病例管理規定》還指出：“司法及公安機關因辦案需求需要查閱或者復制病歷資料時，醫療機構應在其出具相關采集證明后進行協助”。因此，病案資料客觀記錄了患者的診療過程，同時具有法律價值[2]。

1.2? 醫療價值

病案真實記錄了患者的診療過程，其中包括用藥、護理、檢驗結果、疾病狀況等信息，醫務人員可根據上述信息來對病情進行全面評估，可為診療提供參考，在某種程度上避免了重復檢查，有利于患者經濟負擔的減輕。

1.3? 管理價值

病案可反映醫院管理效率及醫療質量，通過分析病案，可獲取更多的資料，例如通過院內感染率，可進一步明確消毒工作、管理制度等是否全面落實;通過對病案文件進行檢查和綜合，可明確醫療質量高低，有利于掌握醫療工作者的水平和質量，可及時發現工作紕漏，從而促進醫療服務質量的不斷提升。

1.4? 統計價值

在醫療統計數據中，病歷為主要的來源，可為各項活動提供大量原始數據，對于病歷資料展開分析，可完成各項報表的統計，可為相關部門制定及決策醫療情況提供科學依據[3]。

1.5? 科研價值

病例詳細地記錄了醫療工作者的全部診療內容，屬于其智慧和勞動的結晶，通過對病歷資料進行分析，以回顧性研究，能夠讓醫務工作者更加充分地認識與掌握疾病，從而尋求更為科學的預防措施，可促進醫學的良好發展。

1.6? 教學價值

在醫學教學中，疑難病例、典型病例等均可作為生動形象的教材，具有教學書無法體現的優勢。病歷資料間無絕對統一，其臨床表現并不一致，因而可豐富教學內容，提升教學效果。因此，在醫學教學中，病歷可作為“活教科書”，促進臨床帶教質量提升[4]。

1.7? 歷史價值

病歷能夠同時反映出患者治療史和醫院衛生事業發展史，各類病案資料均可體現出歷史價值。

2? 病案信息技術的意義

電子病案能夠詳細地記錄患者的相關診療資料，因而又被稱為基于計算機患者記錄或者是計算機化病案，該類資料可將病案信息轉為數字化的圖像，同時儲存在醫院服務器內。醫院能夠將電子病案存放在移動硬盤或者是進行備份刻錄光盤，通過數字化信息進行檢索，具有便捷性，醫務工作者僅需要聯網即可檢索所需信息。數字化病案管理系統直接提升了醫務工作者的效率，可滿足患者對于信息化的要求。電子病案主要以圖像壓縮、條形掃碼、圖像處理、光學字符識別等來確保影像資料的先進性與實用性，增加了病案資料的靈活性、擴張性及系統性。

3? 病案信息技術人員任務及價值

于醫務工作人來說，面對信息管理時代，病案管理人員應當不斷提升自身素質，保證具備更加先進的管理知識，于醫院來說，需要不斷對人才展開系統性的培訓，促使管理者在思想理念及理論水平方面有質的提高，從而明確自身在病案管理中的任務與價值。首先，病案管理者應及時改善病案管理中存在的問題，強化病案管理深層認識，逐漸完善管理體系[5]。其次，病案管理者應對病案管理和科室間的相關性進行梳理，密切掌控病案與患者之間的利益關系，盡可能避免出現醫療糾紛情況。就醫院管理角度來看，病歷電子信息化管理屬于醫院管理中的重要內容，能夠提升醫院服務質量。病案管理者應及時學習相應的管理知識，明確組成病歷的材料。病案管理者還需詳細記錄患者診療過程，客觀反映救治情況，保證數據的真實性與全面性。在實施病歷信息的管理過程中，完整收集患者的相關信息，加強收集管理，做到信息準確、全面。最后，病案管理者應充分利用現代化技術進行管理，不斷地強化先進管理技術與設備的學習，從而增加病案管理的硬件設施，堅持科學維護原則，設置相應的防火防盜、監控等系統，同時也可購買空調、檔案密集架、除濕機等，保證庫房設備齊全[6-8]。病案管理者主要目的是將科學的病案資料轉化成為發展動力，實現病案現代化管理，改變傳統管理模式，提升管理工作效率及質量，保障醫療安全。

4? 總結與分析

受醫療技術發展進步影響，各城市醫院先后展開了等級評審制度，并將其視為常態化工作，要求醫院不斷提升管理水平與質量，其中，醫院管理中，病歷管理信息技術不斷完善。病歷信息技術在醫療工作中的實現，進一步提升了醫院核查便捷性，就信息技術人員而言，不僅具有保證患者知情同意義務，同時還應保證系統管理下對于醫療工作者的執業情況進行詳細記錄，同時還可記錄會診、麻醉、處方、醫囑、輸血、檢驗、影像報告的質量及安全性[9-10]。在日常工作中，病案信息技術人員應當注重病歷的書寫質量，保證準確、科學的病歷信息，不斷改進管理技術。病案信息技術人員的首要作用為通過實施信息技術來為臨床相關活動提供更加真實、完整的病歷資料，通過高科技的應用，可對病歷管理流程進行更加嚴格的設置，實施雙重密碼權限控制，管理者采取獨立應戶名和密碼，能夠防止隨意更改病歷資料的情況。此外，信息技術人員還應具備各自的手勢識別與身份識別設定，保證不同等級人員權限的差異性，相關人員可更好地負責自身職責，確保了管理的科學性[11-12]。

5? 結語

綜上分析，在醫院病歷管理中，病案管理信息技術人員具有不可或缺的地位，能夠詳細地記錄患者的診療狀況與相關信息，真實地反映了患者狀態，可完整記錄醫療者的救治過程與措施，是目前臨床展開救治、科研等活動的重要依據。因而，在醫院管理中，病案信息技術人員應當積極完善管理工作，明確自身任務與職責，充分發揮價值，保證管理工作的規范性，促使病歷管理效率向著新臺階前進，保證醫學事業的良好發展。

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（收稿日期：2020-06-20）