心電圖聯合不同心肌損傷標志物在疑似急性冠脈綜合征患者快速診斷中的應用

蔣魯生，蔡衛東

1山東省榮軍總醫院，濟南 250013；2山東第一醫科大學第一附屬醫院

胸痛系急診胸痛中心常見就診癥狀，約占內科就診患者的15%[1]。多數胸痛由胸部疾病引起，包含物理、化學因素刺激胸部感覺纖維異常后產生的痛覺沖動傳導[2]。致命性胸痛主要以急性冠脈綜合征(ACS)常見，多以胸痛為首發癥狀，導致心力衰竭、心律失常，甚至猝死，是造成急診患者死亡的關鍵原因[3]。一般僅ST段抬高型心肌梗死可通過心電圖獲得初步診斷，多數無法即刻確診，需進一步篩查[4]。以往多建議對不能排除的高危胸痛患者急診留觀6～12 h，但最終僅有1/5左右的患者確診為高危胸痛，其中大部分均為ACS，導致急診科運轉負擔加重[5]。而促進疑似ACS高危胸痛患者快速診斷，安全排查高危胸痛對緩解胸痛中心就診負擔有積極的意義。早期指南建議在保留0～3 h超敏肌鈣蛋白(hs-cTnI)的基礎上新增0～1 h內hs-cTnI心肌標志物檢測快速排除非ST段抬高型心肌梗死[6]。已證實hs-cTnI對心肌損傷有較高靈敏度，但較多疾病均可引起hs-cTnI上調，從采樣到出檢測結果至少需耗費1 h，且對無法排除觀察的患者仍需長時間觀察及重復測定，繁瑣且存在局限[7]。最新報道發現，通過心肌肌鈣蛋白(cTnI)、肌紅蛋白(Mb)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、腦利鈉肽(BNP)、D-二聚體(D-D)等5項標志物聯合快速床旁診斷有助于加速急診胸痛確診時間，以上各參數聯合診斷從床旁采血至出結果僅耗時15 min，滿足急診快速檢驗需求[8]。但對其與心電圖聯合識別指導疑似ACS胸痛患者危險分層的價值尚未完全明確。本研究現對急診胸痛中心疑似ACS患者采用以上五項指標聯合心電圖進行危險分層，并與常規心電圖聯合hs-cTnI危險分層進行對照，以確定最佳快速診斷路徑。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采集2019年6—10月山東省榮軍總醫院急診胸痛中心就診的疑似ACS胸痛患者123例。入選標準：年齡≥18歲；就診時主訴胸痛，包括前胸與側胸疼痛；急診診治期間完成心電圖、hs-cTnI及心肌相關五項標志物床旁檢驗；完成近3個月隨訪；臨床資料完善。排除標準：中途退出；入院前已死亡；已確診ST段抬高急性心肌梗死；新發左束傳導阻滯；心律失常；明確為主動脈夾層、氣胸或肺栓塞等其他高危胸痛；心包積液；嚴重腎衰竭；孕期或哺乳期女性；拒絕配合各項檢查；臨床資料不全。其中男66例、女57例，年齡18～78(53.75±12.08)歲；合并糖尿病20例，高脂血癥51例，高血壓57例；有吸煙史38例；既往有心絞痛史12例；冠脈造影狹窄超過50%史2例；腦卒中史4例，慢性阻塞性肺疾病史15例；伴勞力性心絞痛10例；入院心率(82.14±15.81)次/min；血壓：(126.88±6.41)/(81.27±6.10)mmHg；呼吸頻率(17.52±2.67)次/min。本研究經醫院倫理委員會批準。患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 心肌損傷及相關標志物五項床旁快速篩查 患者入院0、2 h均采用床旁快速檢測儀，于床旁完成采血，診室內完成cTnI(正常值上限：0.4 ng/mL)、Mb(正常值上限：107 ng/mL)、BNP(正常值上限：100 pg/mL)、CK-MB(正常值上限：4.3 ng/mL)、D-D(正常值上限：600 ng/mL)篩查，采用雙抗體夾心免疫熒光法測定，15 min內輸出結果。

1.3 hs-cTnI檢測及心電圖篩查 患者入院0、6 h均采用床旁hs-cTnI快速檢測平臺，采血后采用化學發光酶聯免疫分析法檢測hs-cTnI水平(正常值上限：0.02 ng/mL)。患者入院后均進行床旁心電圖篩查，記錄初始心電圖結果。

1.4 診斷路徑危險分層 ①心電圖+hs-cTnI+改良Goldman評分。依據心電圖、改良Goldman評分(靜息下新發胸痛；胸痛性質及既往心肌梗死相似；含服硝酸甘油15 min內胸痛無改善；胸痛持續超過1 h；胸痛頻次較前次增加；收縮壓<100 mmHg；伴急性呼吸困難；胸痛發生于血管重建6周內或心肌梗死后；每項均計1分，總分8分)及hs-cTnI評估。低危：心電圖無缺血改變，改良Goldman總評分≤1分，hs-cTnI≤26.2 ng/L，滿足以上條件可以離院；非低危：心電圖呈缺血性改變，改良Goldman評分超過1分，hs-cTnI>26.2 ng/L，滿足以上條件繼續留院觀察。②心電圖+心肌損傷5項+改良Goldman評分。低危：心電圖無缺血改變，改良Goldman評分≤1分，心肌損傷相關標志物5項正常，滿足以上條件可以離院；非低危：心電圖呈缺血改變，改良Goldman評分超過1分，心肌損傷相關指標5項內任一項異常，繼續觀察。以隨訪30 d急性心肌梗死發生結果作為金標準，評估不同診斷路徑方法對急診胸痛疑似ACS危險分層的價值。

1.5 近期隨訪 患者均完成30 d近期隨訪，統計急性心肌梗死發生情況。急性心肌梗死診斷心肌標志物升高超過，且至少伴以下一項癥狀改變：心肌缺血；新診心電圖缺血改變；心電圖病理Q波形成；新診心電圖ST-T改變或左束支傳導阻滯；冠脈造影證實動脈內血栓形成；影像學顯示新診局部室壁運動異常或心肌活性缺失。

2 結果

2.1 患者急診期間hs-cTnI及心肌標志物相關篩查結果 123例患者入院0 h hs-cTnI為(15.14±5.03)ng/mL、cTnI為(0.04±0.01)ng/mL、CK-MB為(0.96±0.25)ng/mL、Mb為(59.79±10.16)ng/mL、BNP為(41.87±6.93)pg/mL、D-D為(584.29±110.55)ng/mL；患者入院2 h cTnI為(0.07±0.02)ng/mL、CK-MB為(1.80±0.38)ng/mL、Mb為(87.73±12.78)ng/mL、BNP為(69.51±15.48)pg/mL、D-D為(758.20±133.52)ng/mL；患者入院6 h hs-cTnI為(19.94±5.85)ng/L。患者入院2 h心肌相關標志物篩查結果均較入院0 h上升(P均<0.05)，患者入院6 h hs-cTnI高于入院0 h(P<0.05)。

2.2 不同分層方法對疑似ACS急診胸痛患者分層的價值 心電圖+hs-cTnI(0 h)+改良Goldman評分共篩查低危50例，非低危73例，隨訪30 d低危者中1例發生急性心肌梗死，非低危者中49例發生急性心肌梗死，分層靈敏度、特異度、準確率分別為67.12%、98.00%、79.67%，陽性預測值為98.00%，陰性預測值為67.12%；心電圖+hs-cTnI(6 h)+改良Goldman評分共篩查低危69例，非低危54例，隨訪30 d低危者中1例發生急性心肌梗死，非低危者中49例發生急性心肌梗死，分層靈敏度、特異度、準確率分別為93.15%、98.00%、95.12%，陽性預測值為98.55%，陰性預測值為90.74%；心電圖+心肌損傷5項(0 h)+改良Goldman評分共篩查低危67例，非低危56例，隨訪30 d低危者中2例發生急性心肌梗死，非低危者中48例發生急性心肌梗死，分層靈敏度、特異度、準確率分別為89.04%、96.00%、91.87%，陽性預測值為97.01%，陰性預測值為85.71%；心電圖+心肌損傷5項(2h)+改良Goldman評分篩出低危71例，非低危52例，隨訪30 d低危者中2例發生急性心肌梗死，非低危者中48例發生急性心肌梗死，分層靈敏度、特異度、準確率分別為94.52%、96.00%、95.12%，陽性預測值為97.18%，陰性預測值為92.31%。

3 討論

急診胸痛由多病因所致，涉及多個器官，且不同病因引起胸痛預后存在明顯差別，其中ACS、心包填塞、張力性氣胸、主動脈夾層等所致胸痛多存在較大危害，若未及時診療，可能增加患者猝死風險[9]。心電圖是胸痛中心用于常規篩查急性ST段心肌梗死的常用手段，但其對其他高危胸痛篩查價值有限，且無法明確胸痛誘因[10]。故急診胸痛中心疑似ACS患者經過心電圖初篩后需配合其他急診檢查，主要為心肌損傷標志物篩查。以上疑似ACS胸痛患者較大一部分皆為低危患者，在胸痛中心留觀時間過長，可能造成醫療資源浪費，增加胸痛中心醫療負擔，可能延誤其他非低危胸痛患者診治時機，造成不良后果[11]。國外調查發現，醫院急診科因胸痛就診病例每年超過數百萬，其中多數為非嚴重胸痛患者，且此類急診患者醫療花費高，但仍有2%～10%的ACS患者漏診[12，13]。目前對疑似ACS胸痛患者多依據心肌損傷標志物快速檢驗及胸痛評分系統綜合篩查，以減少非必要抽血篩查及急診留觀時間，減少患者經濟負擔。常用評分系統以改良Goldman評分為主[14]。實驗室快速篩查心肌損傷相關標志物則包括cTnI、hs-cTnI、Mb、CK-MB等。hs-cTnI作為心肌損傷標志物敏感性較高，有助于指導非ST段抬高型ACS急診分診[15]。但較多心肌損傷相關疾病均可引起hs-cTnI上調，雖有較高的靈敏度，但特異度有限，經hs-cTnI無法排查患者仍需進一步急診觀察[16]。相對而言，急診胸痛中心開展床旁即時檢驗技術更利于加速急診胸痛患者危險分層[17]。傳統hs-cTnI檢驗雖靈敏度高，但檢測時間長，至少需耗時1 h出結果，而利用即時檢驗技術篩查心肌損傷5項標志物可在15 min內輸出結果，配合心電圖及改良Goldman評分利于快速指導疑似ACS胸痛患者危險分層，有助于鑒別低危與非低危患者，減少非必要急診留院觀察時間[18]。

Moritz等[19]對胸痛中心疑似ACS患者采用心肌損傷標志物5項進行急診加速危險分層，發現其鑒別低危胸痛靈敏度超過90%。有學者對心電圖、hs-cTnI聯合胸痛評分對疑似ACS患者危險分層，發現其區分低危胸痛靈敏度高達92%，但特異度不及50%[20]。但采用以上快速分層方法盡需采集單次血樣，便捷高效。后續也有報道將0～1 h、6 h hs-cTnI檢測納入非ST抬高型ACS快速診斷流程，雖診斷靈敏度高，但耗時長，較多患者仍需急診留觀較長時間[21]。本研究患者入院時均完成心電圖初步評估，并進行0 h、6 h hs-cTnI以及0、2 h心肌損傷標志物5項篩查，其中cTnI為心肌收縮調節關鍵蛋白，僅分布于心肌組織內，已證實為心肌梗死特異性標志物，可靈敏反映心肌損傷程度；CK-MB廣泛分布于細胞胞質及線粒體內，心肌、骨骼肌內含量最多，對心肌損傷有較高的靈敏度，可在發病3～8 h內快速上升，約在30 h到達高峰[22]。Mb為分布于橫紋肌的小分子攜氧蛋白，正常人血清含量極低，心肌損傷后釋放進入外周血循環，對急性心肌梗死較為靈敏，在損傷0.5～2 h內上升，12 h內達到高峰[23]。BNP由心肌細胞分泌及合成，在心室負荷上升及室壁張力改變后分泌增多，對診斷心衰有較高的靈敏度[24]，同時可輔助ACS早期診斷[25]。Chapman等[26]發現，心肌損傷患者BNP上升較cTnI更為明顯，且變化時間更早。D-D則為纖維蛋白降解產物，與體內高凝狀態、纖溶亢進密切相關，近年來發現，對ACS患者D-D亦可作為輔助診斷手段，評估ACS靈敏度超過83%，特異度超過95%[27]。本研究選取以上心肌損傷相關標志物5項、配合胸痛改良Goldman評分及心電圖初篩，發現疑似ACS急診胸痛患者6 h hs-cTnI及2 h心肌損傷標志物5項均較入院0 h上升，提示心肌損傷標志物在患者入院2～6 h仍處于持續上升過程。而采用心電圖+改良Goldman評分+hs-cTnI(0、6 h)篩查低危、非低危患者敏感分別為67.12%、93.15%；特異度分別為98.00%、98.00%，表明聯合心電圖+改良Goldman評分可提高疑似ACS胸痛患者風險篩查特異性，與近30 d隨訪結果符合度較高。但心電圖+心肌損傷標志物5項(0、2 h)+改良Goldman評分危險分層靈敏度、特異度分別為89.04%、96.00%及94.52%、96.00%，整體效能略高于hs-cTnI聯合心電圖及評分，但6 h hs-cTnI與2 h心肌損傷標志物5項效能接近，表明hs-cTnI與心肌損傷相關標志物5項在胸痛中心疑似ACS危險分層中均有較高價值，但在快速診斷價值方面，以心電圖+心肌損傷5項(0 h)+改良Goldman評分綜合價值最高，可利用即時檢驗優勢，床旁采血，操作簡單，并在15 min內輸出結果，快速篩出低危患者，減少急診留觀時間，避免醫療資源浪費，有助于促進低危胸痛患者早期離院。

不同快速診斷路徑對疑似ACS急診胸痛患者危險分層各有優缺點，心電圖+hs-cTnI(0 h)+改良Goldman評分僅需單次采血即可篩查超過60%的低危胸痛患者，有助于減少患者急診留觀時間，但hs-cTnI出結果耗時長，患者最少需留觀1 h，且整體效能不及采用床旁即時檢驗心肌損傷5項相關標志物的風險分層方法。為加速疑似ACS急診胸痛患者危險分層，宜采用心電圖+即時檢驗心肌損傷5項標志物+改良Goldman評分的方式，盡早促進低危患者早期安全離院，減少胸痛中心急診醫療資源浪費。但本研究未探討其他胸痛評分方式聯合心肌損傷標志物用于疑似ACS胸痛患者風險評估的可行性，尚存在一定局限，后續需納入不同胸痛評分進行比較，以指導急診患者處理及診治工作合理開展。