經皮內鏡下頸椎間盤切除術的研究進展

劉亮言 綜述，姚 猛 審校

1958年，Smith和Robinson實施了首例前路頸椎間盤切除椎管減壓融合術(ACDF)，隨后Cloward(1958年)報道了置入定位釘進行頸椎椎體融合術的手術效果，并提出了直視下對神經系統減壓的概念。隨著治療頸椎間盤突出癥技術的發展，手術治療的安全性、有效性及高椎體融合率已得到證實；但ACDF也會引發許多并發癥，如單側喉返神經麻痹、食管瘺、腦脊液漏、術后血腫、置入失敗、神經粘連、鄰近節段退變、假性關節形成等[1-3]。1986年Kambin描述了經皮內鏡下腰椎髓核摘除術。1989年Tajima et al首次提出了經皮內鏡下頸椎間盤切除術(PECD)。直視下PECD能有效減壓被壓迫的脊髓和神經根[4]，可用于摘除中央、旁中央及椎間孔椎間盤突出，且可聯合應用激光設備或高速磨鉆。與ACDF相比，PECD具有及時緩解疼痛、手術視野清晰、手術時間短、患者恢復速度快和對組織損傷小等優勢。目前，PECD主要有前路和后路兩種術式。

1 前路PECD

1.1 適應證PECD手術的成功在于適應證的合適選擇和脊髓與神經根的充分減壓[4]。前路PECD適用于以下類型的中央型或旁中央型頸椎間盤突出[4-5]：① 椎間盤突出位于脊髓外緣內側；② MRI和CT檢查顯示由頸椎間盤突出致神經根受累伴或不伴有頸部疼痛；③ 經非手術治療6周未好轉；④ 骨增生<2 mm；⑤ 椎間隙>4 mm，且患者的癥狀與侵入性間盤造影成像相符；⑥ 椎間盤突出位于C4～5、C5～6和C6～7節段。

1.2 禁忌證存在以下情況時嚴禁行前路PECD[5]：① 椎間盤間隙嚴重塌陷，椎間隙≤4 mm；② 椎間盤鈣化、硬化或游離性突出；③ 頸椎不穩定；④ 脊髓型頸椎病伴有嚴重的椎體病變或嚴重的神經功能損傷；⑤ 巨大椎間盤突出；⑥ 后縱韌帶骨化；⑦ 頸椎前路手術史；⑧ 合并腫瘤、骨折、感染或硬膜外纖維化等其他病癥。

1.3 手術方法手術過程概括如下[2,4-8]：患者清醒狀態下在可透視手術臺上取仰臥位，頸部適當背伸。C臂機透視前、后位和側位，標記中線和責任節段，選擇合適的入口進行局部浸潤麻醉。術中使用生理鹽水持續灌注沖洗。對于旁中央型頸椎間盤突出首選對側入口；對于中央型頸椎間盤突出選擇頸椎右前入口。用中指觸及頸動脈搏動后將其推向外側，用示指將氣管與食管推向內側，示指便能觸及椎體面，再用C臂機定位責任節段后將頸椎穿刺針輕輕插入椎間盤前壁并推進5 mm。隨后，使用0.5 ml造影劑和靛藍胭脂紅的混合物進行術中椎間盤造影，以便在減壓中分辨出突出的髓核組織。用套管針和環帶引入導絲。做3 mm的皮膚切口，使用1 mm和2 mm擴張器連續擴張后插入工作套管。然后套管中插入環鉆以切割環帶。最后在內鏡下用激光和內鏡鉗進行椎間盤切除。常用的激光是鈥-釔-鋁石榴石，其可消融突出的間盤并使其收縮，也可以用來擴開撕裂的纖維環以釋放更多的髓核。當內鏡于后縱韌帶和硬膜囊間看不到椎間盤碎片時，減壓結束。

1.4 手術要點術者應將開放式頸前路手術經驗與頸椎內鏡手術相結合，前路PECD的重點是準確地定位責任節段，直視下觀察到突出的椎間盤和保留頸部解剖結構，建議盡可能地靠近中線選擇入口點，前、后位攝影中看到氣管與頸動脈搏動之間的區域為安全區，避免損傷頸前肌群和頸交感神經[4-5]。此外，嚴格按透視影像的提示在椎間盤內放置導絲，可避免因擴張器和工作套管等術中操作導致嚴重的并發癥以及直接損傷頸髓。因此，工作套管應置于前、后位攝影中標記的中線，且不應超過側位攝影下頸椎后緣的連線。

1.5 并發癥前路PECD患者的并發癥發生率較低，可是一旦發生會很嚴重，如血管損傷、椎前血腫、吞咽功能障礙、食道損傷、神經損傷、頸髓壓迫和切口感染[9]。Oh et al[9]報道行前路PECD的患者未見并發癥，但5例繼發頸椎椎管狹窄和椎間盤高度塌陷，4例在隨訪期間復發。Tzaan[6]統計了107例行前路PECD治療的患者，其中1例術后頭痛，1例頸動脈醫源性損傷，1例術后2年內復發，并發癥發生率為2.8%。Ruetten et al(2009年)的一項前瞻性隨機對照研究中，49例患者行ACDF，54例患者行前路PECD，發現5例行ACDF的患者和2例行前路PECD的患者出現暫時性吞咽困難。Huang et al[10]報道了1例前路PECD術后骨不愈合的患者，考慮為術中開的骨通道直徑較大。

1.6 成功率Ahn et al(2004年)報道了111例行前路PECD的患者，成功率達88.3%。Tzaan[6]報道了107例行前路PECD的患者，成功率達91%。Oh et al[9]報道了101例行前路PECD的患者，成功率達87%。聶治軍 等[11]和Du et al[12]分別報道了13例和4例行前路PECD的患者，成功率均達100%。Ahn et al[13]報道了51例行前路PECD的患者，成功率達88.24%。

2 后路PECD

1994年Spurling和Scoville證實了后路頸椎椎間孔切開術治療由頸椎間盤突出或骨性增生導致頸椎管狹窄的有效性，由此奠定了后路PECD的基礎。后路頸椎椎間孔切開術為開放手術，其在觀察到神經根的基礎上減壓側隱窩和擴大椎間孔。2000年Burke et al將開放手術改進為顯微內鏡下椎間孔切開術，此項技術可以避免頸椎兩側肌肉與骨膜的大量剝離，術后頸部疼痛輕微甚至無疼痛，與開放手術相比，具有對頸部肌肉損傷更小、內鏡下視野更好等優勢。Ruetten et al(2007年)提出了后路PECD治療頸椎間盤突出癥。

2.1 適應證后路PECD適用于[4]：① 椎間盤突出位于C2～3和C7～T1節段，MRI和CT檢查顯示位于脊髓外側緣的椎間盤突出；② 單側神經根壓迫伴或不伴手臂疼痛、麻木；③ 椎間孔狹窄伴單側肢體癥狀；④ 經積極非手術治療6周無效。

2.2 禁忌證存在以下情況時嚴禁行后路PECD[4]：① 頸椎滑脫；② 頸椎畸形；③ 椎間隙≤4 mm的嚴重塌陷；④ 中央型椎間盤突出；⑤ 硬膜外病變、疑似外側型間盤突出或椎間孔狹窄的硬膜外病變。

2.3 手術方法手術過程[4,14-17]概括如下：患者俯臥位，手術臺傾斜便于患者垂頭并用膠帶固定頭部。手術于C臂機透視下進行。前、后位透視攝影于責任節段，標記上、下椎板面交點為入口點。做9 mm的切口并切開筋膜，置入1枚25 cm長的18號針頭，然后置入閉孔器以區分上層的下界、下層的上界和小關節的中點，傾斜插入工作套管并移除閉孔器。此時，可將內鏡插入工作套管，用生理鹽水持續灌注沖洗。用RF探針凝集上覆軟組織，并用內鏡鉗取出。當骨性結構顯露出來時，用內鏡鉆和Kerrison穿孔器由淺至深鉆除椎板，顯露黃韌帶，即鉆頭朝向關節突關節的外側方且鉆尾對椎弓根，直至鉆到頭側端與尾側端的椎板與椎體上、下關節突關節的交點。然后使用解剖器和打孔器移除黃韌帶和椎間孔內韌帶以顯露神經根和下面的椎間盤。必須使用神經拉鉤擋住椎弓根內側以免小關節切除過多。顯露出神經根后向里探椎間盤，通過神經根的上方還是下方切除突出的椎間盤取決于間盤突出的位置。再探向脊髓內側緣，以便對出口神經根進行適當減壓。成功切除椎間盤后，用神經拉鉤拉神經根應該感覺到松弛。

2.4 手術要點硬膜外的探查和解剖可能導致大量出血且內鏡下難以找到出血點。因此，該技術應當首先考慮避免靜脈叢出血，應有效使用RF探針和止血藥物。后路PECD中使用的手術器械與前路PECD有所不同，內鏡和工作套管較大，因為減壓和椎間盤切除不像前路PECD那樣在椎間盤內。此外，內鏡的光源和持續灌注系統對于視野來講非常重要。在椎間盤空間或椎間盤切除術中工作套管傾斜可保護神經根。小關節的切除應<50%，以避免由手術引發的頸椎脫位，并對頸椎前凸<10%的患者攝X線片進行隨訪，因為進行性脊柱后凸的風險較大[18]。該手術具有保護頸前結構避免周圍組織氣管、食道、頸動脈、甲狀腺、喉返神經和頸靜脈等損傷的優點，且可以精確地取出病變組織。

2.5 并發癥后路PECD有可能發生以下并發癥：頸部疼痛，頸神經根或頸髓的激惹或損傷，術中出血或術后硬膜外出血，硬膜損傷，由于持續灌注沖洗系統壓力增高導致術后神經功能損傷，頭痛，切口遲發型愈合，手術引起的頸椎滑脫，等[19-20]。Ruetten et al(2008年)報道了89例行后路PECD的患者，術后并發癥發生率為3%。Yang et al[21]在一項前、后路PECD的回顧性和對比研究中發現并發癥發生率：行前路PECD的患者為7.1%；行后路PECD的患者為4.8%，其主要并發癥是術中過度牽拉頸髓與頸神經根導致患者術后一過性疼痛以及后路PECD的術后翻修。馬俊 等[22]報道了1例行后路PECD的患者于術中因術區止血效果不佳影響視野而改行頸前路減壓植骨融合內固定術。Wu et al[18]報道了2例行后路PECD的患者發生全脊髓麻醉，因麻醉藥通過C6椎板上穿過的脊柱針時造成醫源性穿孔而進入蛛網膜下腔。

2.6 成功率在Ruetten et al(2007年)的一項隨機對照研究中，2年隨訪了175例行后路PECD的患者，手術成功率為87.4%。Ruetten et al(2008年)報道了87例行后路PECD患者，患者出院前后均無需使用止痛藥物，2年后，76例患者疼痛完全緩解，8例偶發疼痛或疼痛明顯減輕，3例無明顯改善。Kim et al[23]報道了行后路PECD的32例患者，成功率達91%。Chen et al[24]報道了23例行后路PECD的患者，成功率達91.3%。吳俊龍 等[25]報道了行后路PECD的54例患者，成功率達90.7%。馬俊 等[22]報道了33例行后路PECD的患者，成功率達93.9%。Liu et al[15]報道了行后路PECD的12例患者，成功率達100%。

3 小結

前路PECD和后路PECD臨床結果均良好，且并發癥發生率較低。入路的選擇必須考慮椎間盤突出位置和相應的適應證。由經驗豐富的內鏡醫師對滿足適應證的患者進行手術是可行且有效的。PECD是未來脊柱外科的發展方向，順應了患者對微創的需求與內鏡技術的發展，值得臨床應用與推廣。