兩種內固定治療下脛腓聯合損傷的療效比較

蘇 鵬，張如意

下脛腓聯合損傷如果得不到及時治療，會對患者踝關節功能產生影響。目前下脛腓聯合損傷主要是采用傳統螺釘內固定治療，但可能出現負重鍛煉過晚、螺釘固定失效等相關并發癥。相關研究表明[1-2]，采用帶袢鋼板固定具有一定優勢。2015年5月～2018年5月，我科采用帶袢鋼板彈性固定與傳統螺釘內固定治療60例下脛腓聯合損傷患者，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 符合下脛腓聯合損傷的診斷;② 踝關節新鮮骨折；③ 患者及家屬對本研究知情同意；④ 無骨質疏松癥狀；⑤ 非病理性骨折；⑥ 無精神疾病。本研究納入60例，根據隨機數字表法將患者分為對照組(采用傳統螺釘內固定，30例)和觀察組(采用帶袢鋼板彈性固定，30例)。① 觀察組：男19例，女11例，年齡21～63(36.77±6.97)歲；踝關節骨折Lauge-Hansen分型：旋前外旋20例，旋后外旋9例，旋前外展1例；傷后至手術時間1～12(5.40±2.93) d。② 對照組：男21例，女9例，年齡23～66(37.23±6.37)歲；踝關節骨折Lauge-Hansen分型：旋前外旋20例，旋后外旋8例，旋前外展2例；傷后至手術時間2～13(6.07±2.32)d。兩組術前基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法硬膜外麻醉、腰麻或全身麻醉。對踝關節骨折牢固固定后行Hook試驗，確認下脛腓聯合分離且不穩定。踝關節背伸90°位，將下脛腓關節復位并用大巾鉗臨時固定。① 對照組：手術床調整為水平位，小腿處于旋轉中立位，鉆孔平面位于踝關節間隙上2～4 cm處，脛腓骨橫斷面上自后外向前內鉆孔，采用? 3.5 mm皮質骨螺釘固定腓骨雙側皮質及脛骨外側皮質。② 觀察組：使用1.5 mm鉆頭，鉆孔平面位于踝關節面上方2～4 cm處，脛腓骨橫斷面上自后外向前內鉆孔，貫穿脛腓骨共四層皮質。脛骨側皮膚對應位置做 1 cm切口，采用導絲引導，用骨科縫線將3塊帶袢鋼板固定在脛骨內側及腓骨外側。兩組經Hook試驗確認下脛腓關節無分離且穩定后縫合切口。術后進行消炎、消腫治療并定期復查。

1.3 觀察指標及療效評價記錄手術時間、術中鉆孔角度(同一CT橫斷面中鉆孔痕跡與脛腓骨后緣連線的交角)、部分負重下地時間以及相關并發癥。術后6、12個月采用AOFAS評分系統評價療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間13～34個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；術中鉆孔角度觀察組大于對照組(P<0.05)；部分負重下地時間觀察組短于對照組 (P<0.01)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組并發癥情況比較觀察組術后出現皮膚刺激2例，下脛腓再分離2例，并發癥發生率4/30；對照組術后出現皮膚刺激3例，螺釘松動2例，下脛腓再分離1例，并發癥發生率6/30。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組臨床療效比較① 術后6個月：觀察組AOFAS總分59～97(72.5±10.3) 分，優13例，良11例，可6例，優良率24/30；對照組AOFAS總分42～92(66.7±10.4) 分，優10例，良11例，可8例，差1例，優良率21/30；優良率觀察組高于對照組(P<0.05)。② 術后12個月：觀察組AOFAS總分70～98(86.1±9.0)分，優18例，良10例，可2例，優良率28/30；對照組AOFAS總分65～95(81.7±9.5)分，優15例，良12例，可3例，優良率27/30；兩組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

下脛腓聯合損傷可采用傳統螺釘固定，由于下脛腓聯合是微動關節，用螺釘固定牢固后，踝關節功能差，且當螺釘出現松動或斷裂的情況時，其踝關節功能評分好[3]。這說明需要保持下脛腓聯合的微動特點，在下脛腓聯合愈合后應將螺釘手術取出，但可能造成二次損傷。

本研究結果表明，部分負重下地時間觀察組短于對照組，術后6個月AOFAS評分以及優良率觀察組高于對照組，兩組并發癥發生率差別并不大。原因在于傳統螺釘剛性固定保證了下脛腓關節穩定，但使其喪失了微動特點，如果部分負重過早，容易造成螺釘斷裂或松動。帶袢鋼板彈性固定限制了下脛腓關節分離和過度旋轉，有效地維持下脛腓關節的穩定性，同時保留了該關節的微動特點，因此觀察組能夠早期部分負重，早期功能鍛煉，恢復踝功能同時未增加術后并發癥發生率，且彈性固定避免了二次內固定取出術，減輕了患者的住院負擔。

下脛腓關節主要由前韌帶、后韌帶和骨間韌帶維持穩定，應用帶袢鋼板能夠從多角度、多方向進行彈性固定，最大限度地解剖重建下脛腓關節相關韌帶。腓骨直徑偏細，因此對鉆孔角度和方向要求非常精準，通常為后外側向前內側傾斜30°左右，否則容易出現相關并發癥。傳統螺釘固定會受到解剖及螺釘直徑的影響，螺釘為細釘時易斷，為粗釘時易造成醫源性骨折，操作精確度的要求比較高[4-7]。而使用帶袢鋼板經脛腓骨間采用導引縫線彈性固定，所需的骨孔更細，鉆孔角度限制性不高，可獲得較好的臨床療效和更高的安全性。本研究結果表明帶袢鋼板彈性固定與傳統螺釘內固定的術中鉆孔角度比較差異有統計學意義。

綜上所述，與傳統螺釘內固定相比，采用帶袢鋼板彈性固定治療踝關節骨折伴下脛腓聯合損傷，患者負重下地時間較早，手術更便于操作，可獲得良好的臨床療效。