改良踝關節融合術治療終末期踝關節骨性關節炎的療效

楊佳林，杜 瑞，趙永杰，關國鋒，孫廣超

踝關節骨性關節炎是一種以軟骨退變為主的慢性進行性疾病，其發病率是膝關節骨性關節炎的1/12～1/10[1]，隨年齡增長發病率逐漸增高。終末期踝關節骨性關節炎表現為進行性加重的踝關節腫脹、畸形和明顯的行走疼痛，嚴重影響患者的生活質量。踝關節融合術在緩解疼痛、改善踝關節功能方面療效確切[2]。2014年7月～2018年7月，我科采用改良踝關節融合術治療53 例終末期踝關節骨性關節炎患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準:確診為原發性、繼發性或創傷后踝關節骨性關節炎。排除標準:① 踝關節存在感染；② Charcot 關節病；③ 距骨壞死塌陷超過距骨高度1/2；④ 踝關節周圍軟組織條件差；⑤ 有外周神經或血管疾病。本組53例，男29例，女24例，年齡61～79(69.2±8.4)歲。左側20例，右側33例。病程2～12(6.5±3.2)年。3例患者合并同側膝關節骨性關節炎，且均已行膝關節置換術1年。Takakura分期均為Ⅳ期，即關節間隙傾斜，距骨穹隆骨性接觸。

1.2 術前準備糖尿病患者空腹血糖控制在10.0 mmol/L以內，高血壓患者血壓控制在21/12 kPa以下。完善B超檢查，明確無下肢動脈缺血及下肢深靜脈血栓形成。攝患側踝關節負重正、側位及踝穴位X線片，足負重正、側位以及跟骨長軸位X線片，評估踝關節病變程度、踝部和后足力線改變、鄰近關節病變情況，制定手術方案。

1.3 手術方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位。大腿近端上止血帶，患側臀部及下肢墊高，保持踝關節中立位。取外踝遠端前外側做長8～10 cm縱向切口，前側切開脛距關節囊和距腓前韌帶，顯露外踝遠端，后方結構不予分離，在踝穴水平近端5 cm處做外踝冠狀面截骨，截掉外踝前方部分，保留外踝后方結構復合體(腓骨長短肌腱、距腓后韌帶、跟腓韌帶)，在脛骨前沿骨面剝離顯露踝關節前方，內側達踝穴內側轉角處，前側暴露距骨頸，充分清除關節周圍纖維化及瘢痕組織以顯露脛距關節，咬骨鉗或骨刀清除距骨頸、脛骨遠端前緣處增生的骨贅。克氏針撐開器撐開關節間隙，以骨刀或者擺鋸鑿除關節殘存的關節軟骨及軟骨下硬化骨，確認鑿除骨質的厚度，截骨過程盡量保留脛骨長度，將軟骨下骨修整至平整、正常滲血的骨松質面。以? 3.5 mm的鉆頭于骨面上鉆孔，提高融合概率。將踝關節置于中立位、外翻 5°，距骨適當后移。以3枚? 4.5 mm的空心釘固定踝關節，并將截除的前方外踝部分修整為骨柱，以2枚? 3.0 mm螺釘將骨柱固定于脛骨與距骨之間形成骨性鋼板，咬除的外踝遠端松質骨植于骨柱兩側，增加融合接觸面。C臂機透視下確認脛骨遠端與距骨截骨面對位良好，下肢力線矯正滿意。放置引流管后常規閉合手術切口。

1.4 術后處理彈力繃帶加壓、冰塊冷敷以減少出血、減輕腫脹，同時給予石膏托固定3周以維持踝關節力線。術后24 h開始指導患者加強膝、髖關節功能鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成。術后36 h拔除引流管。2個月后攝X線片復查以評估骨性融合情況，在支具的保護下進行部分負重活動，3個月后攝X線片復查顯示骨性融合后完全負重。

2 結果

手術時間為65～90(80.5±6.9)min,術中出血量為200～300(240.6±68.9)ml。患者均獲得隨訪，時間12～18(15.7±3.9)個月。術后3個月50例患者獲得骨性融合，骨性融合率為94.3%；術后4個月其余3例獲得骨性融合。AOFAS踝-后足評分術前為54～62(58.8±3.2)分，末次隨訪時為77～94 (86.8±8.7)分；疼痛VAS評分術前為5～9(7.1±1.4)分，末次隨訪時為1～3(2.1±1.2)分；兩項指標末次隨訪與術前比較差異均有統計學意義(P<0.01)。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 踝關節骨性關節炎的治療方法踝關節骨性關節炎的治療分為非手術治療和手術治療[3]，早期大多采用非手術治療[4]，癥狀加重、關節功能受限時則考慮手術治療。終末期踝關節骨性關節炎的治療以踝關節融合和踝關節置換為主。踝關節融合術仍是治療終末期踝關節骨性關節炎的金標準[5]。踝關節融合術的患者滿意度非常高，分析其原因，可能由于終末期踝關節骨性關節炎患者對運動需求較低，術后雖然踝關節活動度下降，但疼痛得到明顯緩解[6]。本研究結果顯示，術后3個月骨性融合率為94.3%；AOFAS踝-后足評分術前為54～62 (58.8±3.2)分，末次隨訪時為77～94 (86.8±8.7)分；VAS評分術前為5～9(7.1±1.4)分，末次隨訪為1～3(2.1±1.2)分；兩項指標末次隨訪與術前比較差異均有統計學意義(P<0.01)，提示疼痛及功能均得到明顯改善。踝關節融合術的目的是通過手術獲得穩定而無痛的關節，恢復踝關節部分功能。目前存在的踝關節融合術有40多種，臨床上踝關節融合術常用的手術入路主要包括前側入路、外側入路、后側入路[7]，前側入路容易損傷前方的血管神經束；外側入路無重要的血管神經束，操作簡單，顯露清楚，是比較常用的手術入路；后側入路一般不作為常規的手術入路。

3.2 傳統與改良外側入路的比較傳統的外側入路踝關節融合術[8]在切口近端切斷腓骨，向遠端翻轉顯露關節，切除脛骨和距骨的關節軟骨面，將腓骨脛側面皮質鑿成粗面，在脛骨腓側面鑿一骨槽，把腓骨嵌在槽內。腓骨切除后，腓骨長短肌走向發生改變，力臂變短，隨著下地負重行走而出現腓骨長短肌的攣縮或者無力，會造成脛骨后肌及脛骨前肌的力量相對增強，使足產生內翻內收畸形[9]。同時外踝的切除會破壞跟腓韌帶及距腓后韌帶，跟腓韌帶起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外側面，主要作用是限制跟骨內翻、維持距下關節的穩定性，距下關節不穩可造成跗骨竇區的慢性疼痛[10]。針對傳統外側入路踝關節融合術的缺點，本研究進行了改進，外踝不予摘除，而是在踝穴水平近端5 cm處將外踝冠狀面截骨，截掉外踝前方部分，外踝后方的結構不予分離，保留了外踝后方結構復合體(腓骨長短肌腱、距腓后韌帶、跟腓韌帶)，利用克氏針撐開器同樣可以充分顯露脛距關節。我們總結改良外側入路的優點如下:① 暴露充分，單切口就可以充分處理周圍增生的骨贅、關節囊瘢痕；② 3枚空心釘不同角度加壓固定操作簡單，固定強度高，固定體積小，不易發生并發癥；③ 將修整的骨柱固定于脛骨與距骨之間形成骨性鋼板，增加了融合的強度；④ 將咬除的外踝遠端松質骨植于骨柱兩側，避免了另外取骨造成的二次損傷，并增加了融合接觸面；⑤ 外踝截骨可明顯減少骨骼容積，減輕縫合時的軟組織張力，防止出現皮緣壞死；⑥ 保留了腓骨長短肌腱的正常解剖結構，可防止術后足部畸形的產生及外側副韌帶斷裂造成的距下關節不穩定。

綜上所述，經外側入路、外踝冠狀面截骨、空心螺釘融合骨柱加壓固定的踝關節融合術治療終末期踝關節骨性關節炎可有效緩解疼痛，糾正踝關節畸形并改善功能，防止術后出現繼發性畸形及距下關節不穩定。