閉合復位雙髓內釘內固定治療脛腓骨雙骨折的療效

凡福成，張 保,曹 溢，賈其余

2015年7月～2018年1月，我科采用閉合復位雙髓內釘內固定治療30例脛腓骨雙骨折患者，效果良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例，男18例，女12例，年齡18～63歲。致傷原因：摔傷9例，車禍傷11例，重物砸傷6例，高處墜落傷4例。左側13例，右側17例。簡單骨折10例，粉碎性骨折20例。閉合骨折22例，開放骨折8例。患者入院后完善術前相關檢查，急診行跟骨骨牽引術，牽引重量適當。對于開放骨折行創面清創縫合，使用破傷風免疫蛋白預防破傷風感染，加強傷口換藥。均行下肢彩超檢查是否存在血栓，攝膝關節及踝關節的脛腓骨正、側位X線片,若懷疑有脛腓骨近遠端隱匿骨折，行CT檢查排除脛骨上下關節面骨折。同時冰敷并抬高患肢，囑患者行下肢踝泵運動預防血栓形成，予甘露醇等藥物改善下肢腫脹情況，待局部軟組織水腫明顯消退后手術，傷后至手術時間3～5 d。脛骨骨折采用髓內釘固定，腓骨骨折采用彈性髓內釘固定。患者術前0.5～1 h預防性使用一代頭孢抗生素。

1.2 手術方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者平臥位。先固定脛骨骨折，后固定腓骨骨折，防止腓骨骨折固定影響脛骨骨折復位固定。① 脛骨髓內釘固定：脛骨中下段骨折采用髕韌帶縱行切口或髕韌帶內側切口，脛骨近端骨折采用髕骨上切口，切口3～4 cm。脛骨近端開口在脛骨結節和脛骨平臺連線的斜面上，盡量靠近脛骨平臺。導針過骨折斷端時要牽引復位或使用大的巾鉗經皮鉗夾復位，若不居中，可通過“金手指”調整導針至合適的位置。依次電動擴髓，一般擴髓直徑比使用的髓內釘大1～1.5 mm,擴髓完成后確定髓內釘直徑，測量插入髓腔內的導針長度確定髓內釘長度，從近端插入髓內釘，在通過骨折斷端時要由助手牽引患肢協助骨折復位。髓內釘插入經透視滿意后，先在導航瞄準下行遠端2枚螺釘鎖定，若骨折偏下可行3枚螺釘鎖定，完成遠端鎖定后可通過回敲減少骨折端間隙，完成骨折塊加壓，近端2枚螺釘鎖定，再次透視滿意后擰入尾帽，活動患肢確定固定穩定性，沖洗后依次縫合切口。② 腓骨彈性髓內釘固定：采用從外踝尖逆行置釘方式。先在C臂機透視下了解腓骨骨折移位情況，標記腓骨的髓腔軸線和外踝處手術切口。在外踝尖部做一個1～3 cm的切口，取彈性髓內釘開口器置于外踝尖，透視下確認開口的位置及方向，在外踝尖處開口，從開口處插入合適直徑的彈性髓內釘直至骨折部位。若骨折移位不大，可在透視輔助下調整彈性髓內釘鐮刀形的頭部方向，穿過骨折斷端直到腓骨近端；若骨折移位較大，可經皮插入克氏針復位移位的腓骨骨折。在彈性髓內釘完全插入后，將其遠端折彎成180°，剪去多余部分，釘尾部留在皮膚外面，防止滑入腓骨髓腔。沖洗后依次縫合切口。

1.3 術后處理與療效評價術后予鎮痛、消腫等治療，囑患者麻醉作用消失后即進行下肢肌肉等長收縮訓練，術后第2天進行膝關節輕度的屈伸訓練，術后7 d患肢不負重情況下可扶雙拐下地。術后定期攝X線片復查，提示有骨痂生長時可部分負重；提示骨折斷端骨痂多、骨折線模糊時可完全負重；骨痂明顯時可經皮拔出彈性髓內釘。末次隨訪時，根據HSS評分標準評價膝關節功能，根據Johner-Wruhs評分標準評價踝關節功能。

2 結果

切口總長度5～8 cm,手術時間1.4～2.1 h，術中出血量130～220 ml,住院時間6～14 d。患者均獲得隨訪，時間12～14個月。骨折均愈合，時間3～8個月。1例術后出現切口愈合不良，切口有滲出，細菌學培養未見致病菌，經積極換藥后切口愈合；1例術后出現骨折延遲愈合，經密切觀察及指導患肢行功能康復鍛煉，骨折最終愈合。無下肢深靜脈血栓形成。末次隨訪時，根據HSS評分標準評價膝關節功能：優26例，良2例，中2例，優良率28/30；根據Johner-Wruhs評分標準評價踝關節功能：優22例，良5例，中3例，優良率27/30。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 脛骨髓內釘固定的治療體會髓內釘固定優點：① 比鋼板固定切口小、創傷小，符合微創理念。② 采用閉合復位技術，一般不切開骨折斷端，這樣骨膜的完整性及連續性得到了最大程度的保護，同時擴髓使大量髓腔的松質骨及促進骨折愈合的髓內生長因子充填到骨折斷端，本身就起到非常好的自體骨植骨效果[1]。③ 髓內釘通過脛骨髓腔的中軸線,使骨折端周圍的應力接近正常骨質力學特征，因此可以改善鋼板固定造成的力學缺陷, 骨折愈合后沒有明顯應力遮擋造成的骨折愈合薄弱區，內固定取出后不易發生再次骨折[2]；若脛骨術后出現延遲愈合現象，可通過鎖定取出后的動力化，加壓骨折斷端，刺激骨痂生長，促進骨折愈合。術中操作注意事項：① 脛骨近端開口位若選擇錯誤，往往會導致骨折復位困難，力線恢復不良，下肢內外翻，再次糾正比較困難，術中浪費時間較多，因此需在多次透視下確定進針點、髓內釘插入點，前、后位透視應位于脛骨平臺外側嵴的內緣，側位透視下應位于脛骨平臺的前緣。② 導針插入到脛骨遠端合適的位置，需正、側位透視均居中，這樣可避免髓內釘插入后力線改變。③ 擴髓時要盡量維持脛骨骨折的復位，防止偏心擴髓帶來的力線改變。

3.2 腓骨彈性髓內釘固定的治療體會① 同其他髓內釘一樣為髓內固定，一般不切開骨折斷端，僅在腓骨尖切開1～3 cm作為進針點，不剝離或少剝離骨折斷端肌肉及骨膜，防止骨折端血運進一步受到破壞，出血非常少、創傷小。② 彈性髓內釘為髓腔中心固定，采用三點接觸支撐[3]，符合人體正常的力學原理。③ 特殊鐮刀形的頭部設計可以在旋轉頭部時較容易插入近端腓骨髓腔內，依靠髓內釘的彈性應力，自動完成輕度的移位骨折復位，操作簡單。但應避免治療距離踝關節近的移位明顯的腓骨骨折，防止彈性髓內釘不能控制遠端骨折塊的移位。④ 腓骨骨折愈合后，可直接經皮拔出彈性髓內釘，不需要二次手術。

綜上所述，閉合復位雙髓內釘治療脛腓骨雙骨折具有創傷小、術中出血量少、手術時間短、住院時間短、骨折愈合快、并發癥少、關節功能恢復良好等優點，臨床療效好。