交鎖髓內釘與鎖定鋼板治療脛骨多節段骨折的療效比較

郭志民，石偉發，上官天丞，張國民，石玲玲，陳智彪，林 斌

脛骨多節段骨折屬于不穩定性骨折，由于脛骨血供受破壞且骨折愈合時間長，治療不當易發生術后感染、內置物斷裂、骨不連、畸形愈合等并發癥，因此臨床上如何選擇合適的治療方法一直是爭議的焦點[1]。交鎖髓內釘固定一直是治療股骨、脛骨等長骨骨折的金標準[2]，而鎖定鋼板及其應用的微創經皮鋼板內固定(MIPPO)技術具有微創、操作相對簡單的優點[3]。本研究分析2008年1月～2017年6月中國人民解放軍聯勤保障部隊第909醫院骨科采用交鎖髓內釘和鎖定鋼板治療的94例脛骨多節段骨折患者資料，比較兩種內固定方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究納入94例，根據固定方法不同將患者分為交鎖髓內釘組(采用交鎖髓內釘內固定治療)和鎖定鋼板組(采用鎖定鋼板內固定治療)。① 交鎖髓內釘組：46例，男32例，女14例，年齡20～54(42.4±11.9)歲；致傷原因：車禍傷31例，摔傷10例，重物壓傷5例；開放骨折30例，閉合骨折16例；骨折Melis分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型6例，Ⅲ型19例，Ⅳ型7例。② 鎖定鋼板組：48例，男35例，女13例，年齡24～68(45.4±8.9)歲；致傷原因：車禍傷35例，摔傷8例，重物壓傷5例；開放骨折30例，閉合骨折18例；骨折Melis分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型10例，Ⅲ型13例，Ⅳ型13例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 術前準備患者入院后先處理合并傷。閉合骨折患者常規行跟骨骨牽引。開放骨折患者中17例GustiloⅠ型及5例GustiloⅡ型骨折患者先行清創縫合術，再行患肢骨牽引術；33例GustiloⅡ型及5例GustiloⅢA型骨折患者先行清創縫合外固定架固定術,并給予抗感染治療,待局部傷口愈合、傷肢皮膚出現皺紋征后行內固定手術。傷后至手術時間3～32(13.8±6.2)d。手術均由同一組醫師完成。

1.3 手術方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位，于患側大腿根部置氣囊止血帶驅血止血。① 交鎖髓內釘組：將患側肢體置于自制便攜式下肢手術支架上，腘窩下置一軟墊，調節支架的高度并鎖定合適的屈膝角度，使患肢得到有效的支撐。采用擴髓型脛骨交鎖髓內釘固定，做長約4 cm髕韌帶正中切口，顯露脛骨平臺前緣斜坡，確定進釘點，沿脛骨嵴方向開口并由小到大擴大髓腔，擴髓及進釘時中間骨折節段采用克氏針、點式復位鉗維持近側及遠側骨折端復位，對錯位明顯的骨折采用阻擋釘輔助復位或窄型鎖定鋼板小切口單皮質固定或臨時固定近側骨折端，擴髓同時透視并測量所需的交鎖髓內釘長度及直徑。C臂機正、側位透視見交鎖髓內釘位置好且骨折無明顯成角畸形后，分別鎖定遠端及近端的鎖釘。沖洗、縫合切口。② 鎖定鋼板組：小腿近端外側做長約4 cm的切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜。牽引復位，透視下見復位良好，維持復位。于切口近端沿骨折遠端插入鎖定加壓鋼板(MelisⅠ型和Ⅳ型采用脛骨平臺外側鎖定鋼板，Melis Ⅱ型采用脛骨遠端前外側鋼板或內側鋼板，MelisⅢ型采用雙鎖定鋼板)，采用MIPPO技術不顯露兩骨折端,體表定位做遠端切口，透視見骨折復位良好，鋼板位置良好，于鋼板近端及遠端各用3枚以上螺釘固定。術中注意鋼板對側骨折端的骨缺損評估以防后期應力集中造成鋼板疲勞斷裂，透視確認骨折復位良好，鋼板、螺釘位置良好后，沖洗、縫合切口。

1.4 術后處理兩組患者術后均抬高患肢，并予抗炎、消腫、止痛等治療。術后第1天開始行踝足趾主動功能鍛煉，股四頭肌舒縮鍛煉。術后1周開始行膝關節功能鍛煉，直至能屈膝90°位。術后每3個月攝X線片復查直至骨折愈合。

1.5 觀察指標與療效評價記錄手術時間、骨折愈合時間、術后并發癥情況，根據Johner-Wruhs評分標準評定功能恢復情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，交鎖髓內釘組隨訪13～45(32.5±5.6)個月，鎖定鋼板組隨訪16～48(36.5±8.5)個月。

2.1 兩組手術時間比較手術時間鎖定鋼板組為40～68(55±10)min,交鎖髓內釘組為62～92(75±12)min，鎖定鋼板組短于交鎖髓內釘組(P<0.05)。

2.2 兩組骨折愈合時間比較兩組骨折均愈合。愈合時間交鎖髓內釘組為28～66(36±13)周，鎖定鋼板組為30～62(33±16)周,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。依據Melis骨折分型，愈合時間交鎖髓內釘組Melis Ⅰ型為28～40(34±10)周，Melis Ⅱ型為38～66(41±13)周，Melis Ⅲ型為35～58(39±10)周，Melis Ⅳ型為35～52(41±12)周；鎖定鋼板組Melis Ⅰ型為30～42(35±10)周，Melis Ⅱ型為32～55(35±11)周，Melis Ⅲ型為31～51(33±11)周，Melis Ⅳ型為32～62(40±10)周。骨折愈合時間Melis Ⅰ、Ⅳ型兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，Melis Ⅱ、Ⅲ型鎖定鋼板組短于交鎖髓內釘組(P<0.05)。

2.3 兩組并發癥比較交鎖髓內釘組1例發生皮膚淺表感染，清創換藥后傷口愈合，并發癥發生率為2.2%。鎖定鋼板組1例發生傷口感染，出現中段骨壞死，采用骨搬移技術后骨愈合；1例發生鋼板內置物斷裂，更換內置物后達到骨折愈合；并發癥發生率為4.2%。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P=0.731)。

2.4 兩組療效比較末次隨訪時按Johner-Wruhs 評分標準評價功能恢復情況：交鎖髓內釘組優22例,良19例,可5例，優良率89.1%；鎖定鋼板組優26例,良18例,可4例，優良率91.7%。兩組優良率比較差異無統計學意義(P=0.946)。

2.5 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 脛骨多節段骨折的治療原則脛骨多節段骨折傷后早期應根據小腿軟組織損傷情況、污染程度、骨折類型進行評估，可采用外固定架臨時固定或跟骨牽引[4-5],在小腿軟組織穩定后還應根據骨折類型重新評估骨段血供、力學穩定和骨折愈合的生物環境三者間的關系,可以個性化選用合適的內固定方式進行骨折固定。本組病例均在一期處理后，待軟組織損傷情況相對穩定時再行交鎖交鎖髓內釘或鎖定鋼板內固定術。

3.2 交鎖髓內釘固定的優、缺點交鎖髓內釘為中軸性固定，無需剝離骨膜，不增加小腿軟組織容量，臨床應用比較廣泛。但需在骨折線距離膝踝關節5 cm以上選擇交鎖髓內釘固定, 閉合穿釘有一定難度，對線不良發生率較高[6-7]，特別是干骺端對合不良，導致手術時間相對較長，本研究中手術時間交鎖髓內釘組長于鎖定鋼板組(P<0.05)。可采用自制下肢手術支架下進行手術操作，利用克氏針、螺紋釘、阻擋釘技術輔助復位和調整力線，干骺端骨斷端錯位明顯不易復位者則采用小鋼板單皮質輔助固定。

3.3 鎖定鋼板固定的優、缺點鎖定鋼板結合MIPPO技術具有微創、操作相對簡單的優點，尤其適用于骨折線靠近膝、踝關節的骨折[3]。本研究中MelisⅡ、Ⅲ型骨折愈合時間鎖定鋼板組短于交鎖髓內釘組(P<0.05)。但是鋼板固定占據了小腿的軟組織容量且偏心固定，鋼板對側有骨缺損會增加鋼板疲勞斷裂的風險，損傷中間骨折節段的血供，增加感染風險。對于Melis Ⅲ型骨折常需遠、近端各1塊鋼板固定，2塊鋼板經脛骨的前外和前內側MIPPO置入不僅大大增加了小腿軟組織容量，而且對中間骨折段的內外側血供損傷更加明顯[8]，臨床上此類骨折一旦出現感染，中間骨折段則很可能成為死骨，容易造成長節段骨缺損。本研究鎖定鋼板組有1例開放骨折行外固定后1個月改內固定，術后出現感染，造成中間骨節段壞死,清創骨水泥填塞后仍無改善，行骨搬移技術解決骨缺損問題。

綜上所述，交鎖髓內釘技術和鎖定鋼板MIPPO技術均能達到治愈脛骨多節段骨折的目的，交鎖髓內釘技術具有中軸固定、不占據軟組織容量的優點，鎖定鋼板MIPPO技術具有操作相對簡單的優點。