新型股骨轉子防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折

沈世軍，張榮潔，李 林，蘇碧峰，唐統貴，李定國，譚清鵬，唐 義

股骨轉子間骨折在臨床上非常常見，年輕患者主要見于高能量損傷，如車禍、高處墜落等；老年人因骨質疏松主要因為摔傷。股骨轉子間骨折因轉子區域血供豐富，早期及時治療可愈合[1]。目前股骨轉子間骨折的手術內固定方式有髓內固定、髓外固定，髓內固定為首選固定方式，如Gamma釘、股骨近端髓內釘、股骨近端防旋髓內釘等髓內系統。近年來，新型股骨轉子防旋髓內釘在臨床上逐漸應用。2018年1月～2019年4月，我科采用閉合復位新型股骨轉子防旋髓內釘治療125例股骨轉子間骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準:① 新鮮股骨轉子間骨折；② 無嚴重基礎疾病及并發癥等手術禁忌證。排除標準:① 年齡<18歲；② 使用牽引床無法復位；③ 骨折累及股骨狹部及以下。本組共納入125例，男54例，女71例，年齡29～96(71.1±9.5)歲；受傷原因:車禍傷30例，高處墜落傷24例，摔傷71例；骨折Evans分型:Ⅰ型14例，Ⅱ型26例，Ⅲ型21例，Ⅳ型35例，Ⅴ型29例。傷后至入院時間3 h～18 d。

1.2 內固定器械本組所使用的新型股骨轉子防旋髓內釘由山東威高骨科材料股份有限公司提供，是對股骨近端防旋髓內釘的進一步改進。主釘外偏角5°，允許從股骨大轉子頂點置入，長度分為170、200、240 mm，主釘內預裝有螺帽。螺旋刀片為一體式設計，無需提前解鎖，遠端鎖釘可靜態或動態鎖定。

1.3 術前處理患者入院后完善檢查，如有內科疾病(高血壓、糖尿病、肺炎等)，請內科等相關科室會診治療。術前常規行雙下肢靜脈彩超檢查，如有下肢較大靜脈血栓形成，請血管外科放置下腔靜脈濾器防止肺栓塞。術前常規皮下注射低分子肝素鈉3 000 IU抗凝。術前30 min靜脈滴注抗生素。在無手術禁忌證的情況下，入院后48～72 h安排手術。

1.4 手術方法腰麻或氣管插管全身麻醉。患者仰臥于骨科專用牽引床上，健側肢體屈髖屈膝外展固定，患肢內收15°、內旋牽引復位。C臂機透視正、側位顯示復位滿意。取大轉子頂點向上延伸3～5 cm做縱行切口，進針點為大轉子頂點偏內側前中1/3交界處，鉆入導針后，C臂機正、側位透視確定導針位于髓腔內，沿導針做股骨近端開口擴髓，根據髓腔大小，置入大小適當的新型股骨轉子防旋髓內釘主釘。安裝定位瞄準器，通過近端鎖孔套筒向股骨頭頸方向鉆入1枚導針，正位透視導針位于股骨頸中下1/3，側位透視導針位于股骨頸正中，針尖距關節面約1 cm。測量長度后，選擇長度合適的螺旋刀片，將上釘扳手與螺旋刀片固定。沿導針行股骨外側皮質擴孔，敲入螺旋刀片至合適位置，用六角扳手順手柄凹槽進入主釘內，擰緊預裝在髓內釘主釘內的螺帽使之卡入螺旋刀片旁，防止螺旋刀片退出或旋轉，如需滑動固定，可逆時針回旋1/4圈。當螺旋刀片鎖定后，可通過轉動螺母實現骨折端的加壓。定位遠端鎖孔套筒后鉆孔，擰入長度合適的遠端螺釘，安裝主釘尾端螺帽。再次C臂機正、側位透視確認骨折對位滿意，內固定位置滿意。生理鹽水清洗切口，不放置引流，逐層縫合筋膜、皮下及皮膚層。

1.5 術后處理患者平臥，患肢用抬高墊抬高，切口冰敷。心電監護，吸氧，24 h內常規應用抗生素。術后第1天開始繼續使用低分子肝素鈉抗凝1周，并進行股四頭肌鍛煉，鼓勵患者坐起，練習屈髖、屈膝運動。術后第3天開始在康復師指導下進行床旁站立，并逐漸使用助行器行走，患肢不負重，1個月后部分負重行走，3個月后逐漸負重行走。術后3個月后每月門診復診。

2 結果

手術時間30～70(45±8) min，術中出血量50～200(145±15) ml。1例術后1個月再次跌倒，導致主釘遠端股骨骨折，患者放棄治療失訪；1例術后2個月死于心肌梗死；其余123例獲得隨訪，時間6～12 個月。術后正、側位X線片顯示骨折復位及內固定位置滿意。123例骨折均愈合，時間為9～12周。未出現感染、血管神經損傷、肺栓塞、內固定失效、股骨頭切割等并發癥，無髖內外翻畸形、患肢短縮。1例因骨折斷端加壓后螺旋刀片尾部較股骨骨面突出，對周圍軟組織造成激惹，引起疼痛不適，口服非甾體抗炎藥治療2周后緩解。術后3個月采用Harris評分評價髖關節功能:優85例，良33例，可4例，差1例，優良率95.9%。

典型病例見圖1～3。

3 討論

老年人通常合并多種內科疾病，如高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、冠心病等，股骨轉子間骨折采用非手術治療需長期臥床，可引起肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、尿路感染等嚴重的并發癥，導致高致殘率及致死率，手術治療已成為主要趨勢[2]。目前主流觀點主張積極處理內科疾病，盡快手術治療，盡早下床活動，減少臥床并發癥的發生。

股骨轉子間骨折的內固定方式有髓外固定和髓內固定，髓外固定(如動力髖螺釘)屬于偏心的釘板固定系統，抗旋轉能力不足，不適用于嚴重粉碎性骨折、逆轉子間骨折的病例，動力髖螺釘治療老年骨質疏松性股骨轉子間骨折也具有較大風險[3]。目前臨床上應用較多的髓內固定是股骨近端防旋髓內釘，其屬于中心固定系統，具有良好的抗旋轉性和角度穩定性，螺旋刀片通過壓縮松質骨來增加固定強度，同時還不造成骨量丟失。股骨近端防旋髓內釘具有強大的支撐力及抗旋轉能力，尤其適用于老年骨質疏松者、術中無法耐受長時間手術者以及股骨轉子間粉碎性骨折患者[3]。但股骨近端防旋髓內釘也易出現一些并發癥，如股骨頭切割、螺旋刀片退出等，原因可能為螺旋刀片始終有一片刀刃朝上，而股骨頸骨折塊由于不斷進行的循環負重導致股骨頭切割。岳曉東[4]報道，在股骨近端防旋髓內釘治療的165例股骨轉子間骨折患者中出現4例螺旋刀片部分退出。吳興凈 等[5]報道，在股骨近端防旋髓內釘治療的47例老年股骨轉子間骨折患者中，2例出現螺釘松動、退釘現象，原因可能與骨質疏松、術后過早負重、術者操作不熟練等有關。

新型股骨轉子防旋髓內釘是在股骨近端防旋髓內釘的基礎上進一步改進所制，有如下優點:① 新型股骨轉子防旋髓內釘主釘外偏角5°，可從股骨大轉子頂點置入；② 螺旋刀片上方刀刃削平，減少了因反復負重而導致刀刃切割股骨頭的風險；③ 預裝在主釘內的螺帽能有效防止螺旋刀片退出或旋轉；④ 對骨折端的加壓較股骨近端防旋髓內釘更有效，還可改成滑動加壓固定；⑤ 螺旋刀片尾端與股骨外側皮質平齊，減少了對周圍軟組織的激惹。注意事項:如果術中骨折端有分離，使用轉動螺母予以骨折端過度加壓，會造成螺旋刀片尾端較股骨外側骨面突出，從而引起髖部不適。本組患者術后均早期下床活動，術后第3天開始在康復師的指導下扶助行器進行不負重行走；患者骨折均愈合，術后3個月逐漸負重行走。

新型股骨轉子防旋髓內釘作為新一代股骨轉子間骨折髓內固定系統，適用于大多數股骨轉子間骨折，是一種安全有效、微創的內固定系統，具有操作簡單、創傷小、出血少、手術時間短、固定牢固等優點。目前在臨床上應用仍較少，近期效果滿意，遠期并發癥及不良反應仍需大量的臨床研究和觀察。