Ilizarov技術結合有限手術一期治療重度馬蹄內翻足合并小腿外旋畸形

許紅生,焦紹鋒,王振軍,張海濤,劉志杰,郭 悅

重度馬蹄內翻足臨床上主要表現為后足關節疼痛且退變，無法保留關節活動度，行Ilizarov技術結合軟組織松解和截骨手術可逐步矯正足部畸形，療效滿意且復發率低[1-2]。若合并小腿外旋畸形，可同時行小腿外旋畸形矯正[3]，一期恢復下肢負重力線。2016年8月～2018年8月，我科采用足后內側軟組織松解、足三關節截骨、脛骨結節下內旋截骨、Ilizarov外固定器矯形術治療15例重度馬蹄內翻足合并小腿外旋畸形患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組15例(15足)，男10例，女5例，年齡19～45(33.2±3.5)歲；左足8例，右足7例。均伴有小腿外旋畸形，小腿外旋角為22°～39°(31.2°±5.5°)。根據秦氏馬蹄內翻足標準分型：Ⅱ度4足，足前外緣負重；Ⅲ度11足，足背外側或背側負重，足極度內翻、內旋，足趾向內后方，足心向上。2例脊髓灰質炎后遺癥者同期行小腿延長術；8例足內翻肌力4級、外翻肌力為0級者行肌腱轉位，其中4例脛前肌肌力4級，4例脛后肌肌力4級。

1.2 術前準備① 記錄患肢及足踝部周圍肌肉肌力，確定擬轉位肌腱。② 測量小腿外旋角：患者站立位，髕骨指向正前方，以踝關節矢狀面為足部軸線，踝關節矢狀面與人體矢狀面之間角度即為小腿外旋角。③ 準備Ilizarov外固定器：根據患足畸形程度、足部大小及小腿直徑選擇固定全環，脛骨結節上、下各2個全環，通過踝關節鉸鏈中心兩側2個鉸鏈與足部外固定器連接，足內外側于中足畸形頂點放置鉸鏈，矯正足部高弓，外架后方有1根帶彈簧牽伸螺紋桿，前方有2根帶彈簧牽伸螺紋桿。

1.3 手術方法全身麻醉。患者仰臥位，墊高患肢，大腿上止血帶。① 足后內側軟組織松解、足三關節截骨術：行足后內側軟組織松解，切取轉移脛前或脛后肌腱備用。外踝下方做弧形切口，顯露距下、跟骰距舟關節，骨刀截除關節面軟骨，重新排列4塊跗骨位置，部分矯正足部畸形。以3枚克氏針固定足三關節，距骨頸外側置入1枚? 4.5 mm螺紋針。4例脛前肌肌力4級者于足部最大背伸外翻位行脛前肌外置術；4例脛后肌肌力4級者行脛后肌外置術，轉移肌腱外置于第三腓骨肌，若第三腓骨肌缺如可自腓骨短肌止點向近端游離自中間縱向劈開，距止點約3 cm處切斷內側半，固定轉移肌腱與斷端。② 脛骨結節下內旋截骨、Ilizarov 外固定器矯形術：自腓骨中段做長約1 cm切口截斷腓骨，脛骨結節下外側做約1 cm切口，微創連孔截骨器截斷脛骨。穿針安裝脛骨環式Ilizarov外固定器，近端2個環用2枚? 2.5 mm克氏針和2枚? 4.5 mm螺紋針固定，使脛骨結節以上部位固定；遠端2個環用2枚? 2.5 mm克氏針和2枚? 4.0 mm螺紋針固定，去除連接脛骨結節遠、近端環的螺桿，助手握住近端環，術者調整小腿內旋至合適角度，4根螺紋桿重新固定，安裝足踝部環式外固定器，與小腿外固定器通過踝關節中心雙側鉸鏈連接。逐層縫合包扎。

1.4 術后處理術后5～7 d待患肢和足部腫脹及疼痛緩解后，調整Ilizarov外固定器矯正足部殘余畸形。將距骨螺紋針固定至脛骨環，先延長足內側螺桿并調整踝前方螺桿，矯正足旋轉、中足內收及高弓畸形，然后調整踝關節內外側螺桿，矯正后足內翻畸形，最后將距骨螺紋針固定至足部框架上，牽開踝關節間隙避免脛距關節的擠壓，同步牽伸踝關節前、后方螺桿矯正足下垂畸形。調整螺桿速度為0.5～1.0 mm/d，依據患者局部軟組織情況和耐受程度，每天分4～6次完成。矯正期間患者可墊足底增高鞋墊下地負重行走，定期攝X線片觀察截骨愈合情況，足部畸形調整完畢去除外固定架后根據足部周圍肌肉動力情況佩帶靜態或動態踝支具，6個月后足部畸形無復發可穿普通鞋。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間1～2(1.6±0.3)年。患者術后恢復滿意，無針道及切口感染、血管神經損傷、截骨不愈合等并發癥發生。截骨愈合時間10～16(12.0±3.3)周，Ilizarov 外固定器佩帶時間為12～17(14.0±2.6)周。術后1周發現2例小腿外旋矯正不足，去除脛骨結節下截骨兩端4根螺紋桿，行手法矯正小腿外旋后重新固定。術后2周患者小腿外旋均得到矯正，術后3周足部畸形調整完畢。末次隨訪時，患者足部畸形和小腿外旋矯正，行走功能良好，AOFAS評分73～85(76.6±10.2)分，顯著高于術前的22～43(31.3±15.4)分，差異有統計學意義(P<0.05)。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 Ilizarov技術結合有限手術治療重度僵硬性馬蹄內翻足的效果重度馬蹄內翻足由于足內外側肌力嚴重不平衡，足跖后內軟組織攣縮，跗骨變形，跟骰、距舟關節脫位導致后足關節僵硬，足底或足背負重導致關節疼痛，無法保留關節活動度。且大部分患者合并小腿外旋畸形。非手術治療不能矯正足部畸形；廣泛軟組織松解和足三關節融合的傳統方法需去除較多骨質，易造成軟組織血循環障礙，發生術后皮膚壞死、切口不愈合、足部變小等并發癥。隨著醫療技術的發展，Ilizarov 技術結合有限技術逐步用于治療重度馬蹄內翻足，術后可早期負重鍛煉，隨訪效果滿意，復發率低[4-8]。本研究中行跖內側肌腱松解延長后，僅切除足三關節軟骨面及部分軟骨下骨，依據Ponseti矯正原則[2]，術后緩慢牽拉產生的

應力可促進踝、足骨及軟組織再生和重塑，最大限度保留患足大小和負重功能，使足部保持較佳外形。8例足內翻肌力4級者行脛前肌腱或脛后肌腱轉移至足背外側，使內外翻肌力平衡，足部畸形矯正滿意，達到足功能重建的效果。

3.2 重度馬蹄內翻足合并小腿外旋畸形的治療小腿外旋畸形主要繼發于后天性馬蹄內翻足，由于舟骨內側半脫位，距骨可在跟骨上方發生外旋，小腿下段明顯外旋,伸展力矩縮短，膝關節伸直力矩減小，外翻和外旋力矩增大，進一步發生外旋，手術指針明確[3]。采用物理方法測量小腿旋轉畸形方法簡便，與X線、CT方法精確度基本相同。本研究中，患者術前小腿外旋角均<40°，脛骨外旋不伴有髕骨軌跡異常，采用脛骨結節下截骨術治療，截骨部位位于除腓腸肌及腘肌的肌肉近端，對肌肉功能影響小，術中均未松解腓總神經，術后未出現足部背伸受限和足部麻木等癥狀。Fragomen et al[9]對32例膝內翻合并小腿外旋患者行脛骨結節下截骨及腓骨截骨術并環形外固定架固定，術后調整外架，小腿平均外旋角由術前的30.6°降低為術后的13.5°，矯正效果滿意。

3.3 注意事項當重度馬蹄內翻足畸形合并小腿外旋畸形外旋角<40°，可同期行兩種畸形矯正，但在矯正小腿外旋過程中，足部畸形會影響外旋角度判斷，可能會導致外旋矯正不足。筆者采用先行足部手術的方法，待足部畸形部分矯正后再判斷小腿外旋角。本組2例出現矯正不足，術后1周再行手法外旋矯正，療效滿意。對于≥40°的小腿外旋畸形需術后更換外固定器構型逐步緩慢矯正，防止一次性矯正度數過大導致神經牽拉損傷。另外，術者需具有豐富的判斷小腿旋轉角的矯形外科經驗，術后應注意觀察肢體遠端腫脹和感覺情況，避免發生骨筋膜室綜合征等神經損傷并發癥。若患者下肢持重力線一期恢復，且外固定器固定穩定，術后可早期下地負重行肢體功能鍛煉。

綜上所述，Ilizarov技術結合有限手術一期治療重度馬蹄內翻足合并小腿外旋畸形，短期療效滿意。本研究不足：例數相對較少，未設對照組，足三關節截骨融合術后相鄰關節是否發生退變及對患者足功能的影響需納入更多病例進行多中心臨床研究。