頸椎前路手術治療伴有眩暈癥狀的頸椎病

趙思浩 ,李春根,柳根哲 ,尹辛成 ,孫佩宇 ,陳 超 ,郭雨霞 ,曾 俊

頸椎病是頸椎的退行性疾病，包括椎間盤退變、突出、骨贅形成、韌帶增生、鈣化等。頸椎病患者除了出現典型的運動、感覺障礙及反射改變以外，還可出現頭暈、頭痛、心悸、惡心、耳鳴、視力模糊、記憶力減退等交感神經癥狀[1-3]。頸性眩暈最早由Ryan 和Cope在1955年提出。由于頸性眩暈的發病機制尚不明確，沒有明確的臨床、影像和實驗室診斷方法[4-6]，其治療方案一直存在爭議。2017年8月～2018年8月，首都醫科大學附屬北京中醫醫院骨科采用頸椎前路手術治療36例伴有眩暈癥狀的頸椎病患者，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除耳鼻喉咽功能失調、心血管系統疾病、中樞神經系統疾病及良性位置性眩暈等疾病導致的眩暈。患者術前均知曉本研究的目的，并愿意配合完成隨訪。本組36例，男17例，女19例，年齡37～76(57.0±10.8)歲。神經根型15例，脊髓型21例。2例行頸椎前路椎間盤切除融合術，4例行人工頸椎間盤置換術，30例行頸椎前路Hybrid術。

1.2 手術指針① 頸椎病診斷明確，眩暈程度嚴重影響工作生活，經非手術治療效果不明顯；② 受累節段≤3個，致壓物來自脊髓前方，有明顯神經功能障礙；③ 無明顯的黃韌帶肥厚，無廣泛后縱韌帶骨化；④ 頸椎不穩。

1.3 治療方法術前6 h禁食、2 h禁飲，術前30 min預防性使用抗生素。全身麻醉下手術。患者仰臥位，肩后墊軟墊，頭部略后伸，C臂機透視下定位，責任節段椎間隙垂直于地面，記號筆做胸鎖乳突肌內緣及切口標記線。采用常規橫切口切開皮膚，暴露并切開頸闊肌，在頸闊肌下間隙做剝離，打開胸鎖乳突肌前緣和頸前肌間隙，電凝止血，打開氣管前筋膜，食指在頸動脈鞘內側做剝離，此時可看到頸長肌和椎前筋膜。C臂機透視下確定責任節段椎間隙。咬骨鉗咬除椎體前緣骨贅，撐開器撐開責任節段椎間隙，用刀片打開前部纖維環，髓核鉗夾出纖維環和髓核組織，刮匙刮出髓核組織、軟骨終板，至椎間隙后半部分時，在顯微鏡下操作。磨鉆修整椎體后緣，去除椎體后緣骨贅，摘除椎管及椎間孔的椎間盤組織，減壓范圍至兩側的鉤突關節。對于退變較輕、未出現失穩和靠近生理前凸頂點的責任節段行人工椎間盤置換；對于退變較重、不穩定和距離生理前凸頂點相對較遠的責任節段行椎間融合。C臂機透視確定內置物位置良好后，沖洗切口，放置負壓引流管，縫合切口。術后第1天拔除引流管。

1.4 療效評價① 使用眩暈障礙量表(DHI評分)評估術前、術后12個月患者眩暈程度，包括軀體、情緒、功能三部分。分級標準：0～30分為輕微障礙；31～60分為中等障礙；61～100分為嚴重障礙。DHI改善率為術后輕微障礙者占總例數的比例。② 采用mJOA評分評價術前、術后12個月脊髓神經功能，并計算改善率。mJOA改善率=[(術后評分-術前評分)]/(17-術前評分)]×100%。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～25(13.9±3.3)個月。術后隨訪過程中無嚴重神經功能障礙及內置物移位、滑脫和下沉等并發癥。3例患者出現軸性疼痛，于門診接受針灸、針刀等中醫治療后，癥狀有不同程度改善。術后12個月，DHI評分、mJOA評分較術前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表1。術后12個月，mJOA改善率為40%～100%(67.6%±14.4%)，DHI改善率為86.11%(31/36)。

典型病例見圖1～3。

3 討論

頸性眩暈被認為是由于頸椎功能不全而引起的，因其臨床表現復雜，客觀體征少，沒有有效的檢查手段，發病機制尚不清楚，所以對該疾病的診斷和治療造成極大困難。目前頸性眩暈的診斷采用排除法[1, 4, 6-7]，當眩暈發生與頸椎病理密切相關時，在排除其他非頸源性誘因后，被診斷為頸性眩暈。

表1 手術前后mJOA、DHI評分比較[n=36，分，

對于頸性眩暈的發病機制，存在多種假說,主要包括頸本體感受器學說[6]、椎動脈機械壓迫學說[8]和頸交感神經刺激學說[6,9]等。頸本體感受器學說認為頸部本體感受器到前庭核的傳入信號通路中斷或傳入錯誤信號，導致對頭、頸空間定位的不準確。而這些異常傳入信號的原因可能是疼痛[6]。Peng[6]觀察到頸性眩暈患者退變椎間盤中存在魯菲尼(Ruffini)小體。而在正常人體、有頸椎病但無眩暈癥狀患者的頸椎椎間盤病理觀察中沒有發現Ruffini小體長入。Ruffini小體是人體的本體感受器之一，退變椎間盤中大量的致敏Ruffini小體產生過度異常的本體信號傳入前庭核，導致前庭功能紊亂，從而產生眩暈。椎動脈機械壓迫學說認為在橫突孔走行椎動脈可能受到增生的鉤椎關節擠壓和刺激，引起腦供血不足，產生頭暈癥狀，但臨床實踐中此種病理極為少見[8]。較多的學者認為頸性眩暈與頸椎不穩、頸椎間盤退變密切相關。趙鑫 等[9]通過對接受手術治療的頸性眩暈患者的隨訪研究發現，頸椎失穩是頸性眩暈發作的重要因素。椎間關節松動可引起脊髓側方動脈及其分支的痙攣，同時不穩定椎節間的交感神經受到刺激，可反射性引起動脈痙攣，引起局部血流量的減少而引發眩暈。

頸性眩暈非手術治療包括藥物、物理療法等。經非手術治療無效可進行手術治療。頸椎前路手術治療伴眩暈癥狀的頸椎病，是通過切除退變突出的椎間盤，去除椎體后緣骨贅，同時采用椎間移植物來恢復頸椎間隙高度，恢復頸椎前凸，穩定不穩節段，而達到治療目的。頸椎前路手術一方面穩定了不穩節段，解除了退變節段椎間盤對于后縱韌帶、硬膜囊的壓迫，減少對交感神經的刺激，使病變節段周圍受刺激的交感神經興奮降低，從而使椎動脈血流量恢復至正常水平；另一方面，切除退變的椎間盤的同時也切除了Ruffini小體，切斷了神經傳導通路，阻斷了本體覺反射弧，消除或減少了前庭錯誤信號的傳入，從而對頸椎病的眩暈癥狀起到控制作用。在改善頸性眩暈患者的眩暈程度方面，手術治療的有效率可達80.60%～86.61%[10-11]，本組隨訪結果與之相近，術后12個月隨訪時患者的DHI改善率為86.11%。

綜上所述，對于經非手術治療效果不明顯的頸椎病伴有眩暈癥狀的患者，可行頸椎前路手術改善眩暈癥狀。