不同時機顯微手術夾閉瘤頸對腦動脈瘤破裂出血患者認知功能及預后的影響

趙曉生

（漯河市中心醫院 神經外科二病區， 河南 漯河 462300）

腦動脈瘤是大腦退行性病變或腦中動脈管壁增生所引起的疾病， 該疾病屬于常見的急性重癥疾病， 若未及時采取有效的措施， 可能引起患者神經功能障礙， 甚至死亡［1］。 有研究［2］顯示， 腦動脈瘤未能及時治療， 發生二次出血風險高達50%左右， 且會增加患者死亡率。 因此， 積極改善該疾病患者預后以及降低該疾病的死亡率， 及時采取有效治療措施較為關鍵。 隨著顯微神經外科技術越來越成熟， 顯微手術夾閉瘤頸的應用越來越廣， 但仍有部分患者經此手術治療后的預后較差。 研究［3］提出， 患者預后可能與接受治療的時機有一定關系。 鑒于此，本研究選取我院收治的74 例腦動脈瘤破裂出血患者作為研究對象， 旨在探討不同時機顯微手術夾閉瘤頸對腦動脈瘤破裂出血患者認知功能及預后的影響， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析 2016 年 2 月至 2019 年 4 月我院收治的74 例腦動脈瘤破裂出血患者的臨床資料， 根據出血到手術的時間進行分組， 出血到手術時間≤72 h 為觀察組 （n ＝46）， ＞72 h 為對照組 （n ＝ 28）。 對照組男 17 例， 女 11 例； 年齡 21 ～ 59 歲， 平均年齡 （40.36 ± 6.84） 歲； 腦動脈瘤病程 1～ 5 年， 平均病程 （3.05 ± 0.95） 年； 癥狀： 動眼神經麻痹 13例， 視神經麻痹7 例， 肢體不同程度癱瘓 8 例。 觀察組男 27例， 女 19 例； 年齡 20 ～ 61 歲， 平均年齡 （41.28 ± 7.52） 歲；腦動脈瘤病程 2 ～ 4 年， 平均病程 （3.06 ± 0.74） 年； 癥狀：動眼神經麻痹16 例， 視神經麻痹14 例， 肢體不同程度癱瘓16例。 兩組患者的一般資料比較， 差異無統計學意義 （P ＞0.05），具有可比性。 本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準納入標準： ①患者有惡心、 嘔吐及頭痛癥狀，并伴有意識障礙； ②經影像學檢查存在出血癥狀； ③患者及其家屬知情且簽字。 排除標準： ①有腦部手術史者； ②伴有其他惡性腫瘤者； ③合并心肝腎等重要器官功能障礙者； ④凝血功能障礙者； ⑤精神疾病或認知功能障礙疾病史者。

1.3 治療方法所有患者均行顯微手術夾閉瘤頸， 全身麻醉，于患者眼瞼外沿3 cm 左右處為中心， 沿著發際線切開皮下組織， 選擇患者的顳上線及冠狀縫交界處作為鉆孔點， 使用銑刀將患者的蝶骨嵴以及骨瓣去除， 使患者頭顱底部充分暴露。 將患者腦膜以十字刀法剪開， 打開裂解池， 吸出腦脊液， 以達到降低顱內壓的作用。 后在顯微鏡視野下將患者的額葉與顳葉分開， 于患者的大腦動脈以及頸動脈之間查看腫瘤體的具體位置， 對腫瘤周邊腦組織進行分離， 使其充分暴露后， 使用臨時阻斷夾將供血大動脈夾斷， 后選擇適合血管大小的瘤夾將瘤頸完全夾閉 （即松開阻斷夾， 無活動性出血）。 同時保證載瘤動脈的血流順暢， 清除視野內的所有凝血塊， 手術部分需經罌粟堿浸泡沖洗， 最后于頸動脈放置引流管。 手術結束復位， 固定骨瓣， 縫合切口后放置無菌敷料。 術后進行抗感染、 止血等輔助治療。 所有手術均由同一位外科主任醫師操刀。

1.4 評價指標①認知功能。 參照簡易智力狀況檢查法（MMSE） 評估兩組患者術前、 術后 24 h、 術后 7 d、 術后 30 d的認知障礙情況， 內容包括語言能力、 回憶力、 計算力、 注意力、 記憶力以及定向力， 評分范圍為0 ～30 分， 分為四個等級： 正常： 27 ～ 30 分； 輕度認知功能障礙： 21 ～ 26 分； 中度認知功能障礙： 10 ～ 20 分； 重度認知功能障礙： 0 ～ 9 分。 ②預后情況。 采用格拉斯哥 （GCS） 評分標準［4］將兩組患者術后6 個月的預后情況分為5 級， 其中Ⅰ級 （恢復良好） 代表患者術后有輕微缺陷， 但可正常生活； Ⅱ級 （輕度殘疾） 代表患者術后殘疾， 但可獨立生活， 并可在幫助下進行勞動或工作；Ⅲ級 （重度殘疾） 代表患者術后清醒但殘疾， 無自理能力， 需要人照顧； Ⅳ級 （植物生存） 代表患者術后為無感知狀態； Ⅴ級為術后死亡。

1.5 統計學方法采用SPSS 18.0 統計軟件處理數據。 計量資料以表示， 組間采用獨立樣本t 檢驗， 組內采用配對樣本t檢驗； 等級資料采用秩和檢驗。 P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MMSE 評分兩組術前和術后 24 h 的 MMSE 評分比較，差異無統計學意義 （P ＞0.05）； 兩組術后 7 d 和術后 30 d 的MMSE 評分均高于術前以及術后24 h， 且觀察組術后7 d 及術后 30 d 的 MMSE 評分均高于對照組 （P ＜0.05）。 見表 1。

表 1 兩組患者的 MMSE 評分比較 （， 分）

表 1 兩組患者的 MMSE 評分比較 （， 分）

注： 與本組術前相比， aP <0.05； 與本組術后 24h 相比， bP <0.05。

組別 n 術前 術后24h 術后7d 術后30d觀察組 46 6.17±3.84 9.14±4.08 21.52±6.77ab 25.52±3.18ab對照組 28 5.26±3.81 8.59±3.14 15.52±5.14ab 21.56±3.41ab t 0.992 0.611 4.032 5.055 P 0.325 0.543 0.000 0.000

2.2 GCS 評分等級觀察組的GCS 評分等級優于對照組， 差異有統計學意義 （P ＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者的GCS 評分等級比較 ［n （%）］

3 討論

動脈瘤的誘因多與情緒激動或過度用力有關， 可導致腦動脈局部血管擴張， 且長時間受血流沖擊， 致使血管壁變薄， 從而形成腫瘤。 腦動脈瘤輕微出血， 其破口處可因人體的凝血系統形成血凝從而停止出血， 此時患者病情會有一定好轉， 但再次因誘因導致二次出血或出血嚴重， 則會造成嚴重后果。

目前治療腦動脈瘤破裂出血仍以手術為主， 近年來隨著顯微鏡技術的成熟， 顯微手術夾閉瘤頸的應用也較廣， 已成為腦動脈瘤治療的首選方式［5］， 但該手術的效果與動脈瘤出血后接受治療的時間有密切關系。 本研究結果顯示， 觀察組患者術后7 d 和術后30 d 的認知功能評分均高于對照組， GCS 評分等級優于對照組 （P ＜0.05）， 表明腦動脈瘤破裂出血患者越早進行顯微手術夾閉瘤頸治療， 其認知功能恢復越快， 預后越好。 分析原因在于， 顯微手術夾閉瘤頸治療先將患者腦部多余脊液吸出以降低顱內壓， 可有效緩解患者腦部壓力， 降低腦部組織的損傷程度； 從動脈瘤的翼點入路， 可充分暴露腫瘤以及瘤頸，更易于操作， 從而提高手術成功率， 利于預后［6-7］； 清除蝶骨嵴后， 可更好地暴露腦底動脈環， 便于手術操作； 在顯微鏡高倍放大鏡下， 可更加清晰地看到腫瘤部位的具體情況， 尤其是腫瘤與其載瘤動脈間的交界線， 解剖瘤頸兩邊更加細致， 更穩定地夾閉瘤頸， 從而提高手術效果， 避免再次出血［8-9］； 同時因患者出血時間較短， 對腦部組織以及神功組織的損傷較輕，接受較高質量的顯微手術夾閉瘤頸治療可大大改善患者的術后恢復情況。 而腦動脈瘤破裂出血時間較長的患者， 其腦部組織和神經組織損傷較嚴重， 且腦細胞損傷后不可再生［10］， 因此患者的恢復速度也較慢。

綜上所述， 腦動脈瘤破裂出血患者越早接受顯微手術夾閉瘤頸， 越有利于術后認知功能的恢復， 預后越好。