中文版共享決策問(wèn)卷-9在終末期腎臟病患者透析選擇中應(yīng)用的信效度檢驗(yàn)*

查丹鳳 楊 艷 章海芬 楊雄豪

終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的最終轉(zhuǎn)歸，是全球范圍內(nèi)嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，其患病率呈逐年升高趨勢(shì)。Radhakrishnan等[1]研究顯示，全球范圍ESRD患者以每年1.9%～2.3%的速度遞增，而我國(guó)CKD患病率已高達(dá)10.8%，每年新增約200～300萬(wàn)ESRD患者[2-3]。

ESRD患者需要終身接受腎臟替代治療，其方式主要包括血液透析(hemodialysis，HD)和腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)。雖然HD和PD在治療效果、長(zhǎng)期生存率及并發(fā)癥發(fā)生率等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但透析方式的選擇對(duì)患者的生活質(zhì)量、繼續(xù)工作和社交等方面產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響[4]。由于患者在透析方式選擇時(shí)難以權(quán)衡利弊，陷入矛盾，因此在透析方式選擇過(guò)程中，準(zhǔn)確評(píng)估患者參與決策的情況，從而有針對(duì)性地給予決策輔助干預(yù)，可有效減輕患者焦慮情緒，增強(qiáng)參與疾病治療的自主性，提高治療依從性，提高患者滿意度[5]。

共享決策問(wèn)卷-9(9-item shared decision making questionnaire，SDM-Q-9)作為評(píng)估患者參加決策過(guò)程程度的量表簡(jiǎn)單應(yīng)用，經(jīng)檢驗(yàn)信效度良好，在法國(guó)、澳大利亞及荷蘭等國(guó)家得到廣泛應(yīng)用[6-7]。羅碧華[8]等將SDM-Q-9漢化并用于評(píng)估住院患者參與臨床診療的共同決策過(guò)程，但缺乏針對(duì)性。鑒于透析選擇對(duì)ESRD患者的重要性，以及量表的心理測(cè)量屬性會(huì)因人群及疾病的變化而呈現(xiàn)不同的特點(diǎn)，本研究在ESRD患者透析選擇中進(jìn)行SDM-Q-9量表翻譯和跨文化調(diào)適，以證實(shí)其在該患者群體中的適用性。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣方法，選取2019年3-10月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院及楊浦區(qū)中心醫(yī)院進(jìn)行規(guī)律透析的100例患者。①性別：男性57例(占57%)，女性43例(占57%)；②年齡：20～30歲4例(占4%)，31～40歲12例(占12%)，41～50歲17例(占17%)，51～60歲19例(占19%)，＞60歲48例(占48%)；③文化程度：小學(xué)及以下4例(占4%)，初中25例(占25%)，高中或中專35例(占35%)，大專或本科36例(占36%)；④婚姻狀態(tài)：未婚8例(占8%)，已婚85例(占85%)，離異或喪偶7例(占7%)；⑤信仰：有宗教信仰7例(占7%)，無(wú)宗教信仰93例(占93%)；⑥家庭收入：月總收入＜1000元的1例(占1%)，≥1000元而＜3000元的5例(占5%)，≥3000而＜6000元的21例(占21%)，≥6000元而＜10000元的43例(占43%)，≥10000元的30例(占30%)；⑦透析方式：目前或即將選擇腹膜透析的48例(占48%)，血液透析的52例(占52%)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為ESRD，進(jìn)行規(guī)律腹膜透析或血液透析的患者；②意識(shí)清楚的患者；③同意參與調(diào)查并簽署知情同意書(shū)的患者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神病史的患者；②不愿配合醫(yī)護(hù)人員工作的患者。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表

自行設(shè)計(jì)一般人口學(xué)資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、醫(yī)保狀態(tài)、性格自評(píng)、信仰、文化程度、家庭人均月收入、工作狀態(tài)、滿意度、并發(fā)癥(包含腹膜炎、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞、高血壓及心臟病)、有無(wú)透析前教育及透析時(shí)間等。

1.3.2 SDM-Q-9量表

SDM-Q-9量表是由Kriston等[9]于2010年對(duì)SDM-Q[10]修訂而成，旨在評(píng)估參與決策程度的量表。SDM-Q-9為單維度量表，由9個(gè)條目組成，每個(gè)條目的選項(xiàng)均采用Likert6分制，從“完全不同意”“大致上不同意”“部分不同意”“部分同意”“大致上同意”到“完全同意”賦分0～5分，將原始總分×20÷9得到一個(gè)范圍為0～100分的轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高表示參與決策的程度越高，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.938。

1.4 研究方法

1.4.1 量表跨文化調(diào)適

(1)量表漢化：本研究經(jīng)過(guò)原問(wèn)卷作者授權(quán)同意后，嚴(yán)格遵守問(wèn)卷引進(jìn)程序，采用Brislin跨文化翻譯原則[11-12]對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行漢化。①由2名具有英語(yǔ)語(yǔ)言國(guó)家留學(xué)經(jīng)歷的醫(yī)學(xué)人員進(jìn)行獨(dú)立翻譯，其中副高職稱護(hù)理管理者1名(A)，中級(jí)職稱專科護(hù)士1名(B)；②邀請(qǐng)上述A和B以及1名具有國(guó)內(nèi)外臨床護(hù)理學(xué)習(xí)經(jīng)歷的護(hù)理學(xué)院講師(C)進(jìn)行討論，對(duì)問(wèn)卷翻譯進(jìn)行統(tǒng)一；③由1名英語(yǔ)專業(yè)教師(D)和1名具有英語(yǔ)語(yǔ)言國(guó)家留學(xué)經(jīng)歷的副主任醫(yī)師(E)將統(tǒng)一后的中文譯稿再回譯為英文；④邀請(qǐng)D、E和1名具有中外兩國(guó)文化背景和國(guó)內(nèi)外臨床護(hù)理學(xué)習(xí)經(jīng)歷的外籍教授(F)整合所有不同翻譯問(wèn)卷，對(duì)一些難以確定部分再次向翻譯者或原問(wèn)卷作者請(qǐng)教，形成初稿。

(2)專家咨詢：邀請(qǐng)7名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医M成專家組參與本研究的專家咨詢會(huì)，包括2名護(hù)理管理者、1名護(hù)理教育者、1名英語(yǔ)教育者和3名腎臟科有豐富經(jīng)驗(yàn)的專家(專業(yè)工作年限均＞10年)。其中，博士學(xué)歷4名，碩士學(xué)歷2名，本科學(xué)歷1名；職稱為主任醫(yī)師2名，主任護(hù)師2名，講師2名，教授1名。專家組結(jié)合我國(guó)文化背景及語(yǔ)言習(xí)慣對(duì)翻譯的準(zhǔn)確性提出相關(guān)意見(jiàn)和建議，如“我的醫(yī)生告訴我，有不同的透析方式(血液透析和腹膜透析)可以治療我的病情”修改為“我的醫(yī)生告訴我，我的疾病可以通過(guò)血液透析和腹膜透析這兩種不同的透析方式來(lái)治療”；“我的醫(yī)生詳細(xì)地跟我解釋了血液透析和腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)”修改為“我的醫(yī)生向我清晰地解釋了血液透析和腹膜透析各自的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)”。調(diào)適修改后形成中文版二稿。

1.4.2 預(yù)試驗(yàn)

采用目的抽樣的方法，選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院的腎臟科20例ESRD患者進(jìn)行認(rèn)知訪談，所選透析類別和透析齡盡量不同，以了解被試者對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目?jī)?nèi)容的理解與看法。ESRD患者均表示問(wèn)卷大部分條目的語(yǔ)義表述清晰，易理解，但條目2的“我的醫(yī)生想要確切地知道，我想如何參與到選擇血液透析還是腹膜透析治療的決策中”，存在理解困難。分析其原因，條目2表述過(guò)于專業(yè)化，經(jīng)翻譯團(tuán)隊(duì)討論后，更改為“我的醫(yī)生曾想確切了解，我愿意以何種方式參與選擇血液透析還是腹膜透析的決策過(guò)程”，形成最終中文版SDM-Q-9量表。

1.4.3 資料收集

本研究的中文版SDM-Q-9量表經(jīng)Kriston授權(quán)使用，并獲得調(diào)查對(duì)象理解及簽署知情書(shū)。本研究發(fā)放問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收并檢查完整性，對(duì)條目缺失的問(wèn)卷及時(shí)修改，共發(fā)放問(wèn)卷100份，回收有效問(wèn)卷100份，有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

一般資料采用頻數(shù)、百分比及均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。使用Epidata 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入及核對(duì)，通過(guò)SPSS24.0軟件及AMOS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)計(jì)算臨界比值，Pearson相關(guān)性分析進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)；采用Cronbach’s α系數(shù)及Guttman分半系數(shù)對(duì)問(wèn)卷信度進(jìn)行檢驗(yàn)，應(yīng)用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度，采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行探索性因子分析，極大似然法進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析對(duì)問(wèn)卷效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，中文版SDM-Q-9量表各條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)為0.721～0.854，均＞0.40，表明各題項(xiàng)的內(nèi)部一致性程度較高，問(wèn)卷具有優(yōu)良的同質(zhì)性。以臨界比值(critical ratio，CR)作為條目間區(qū)分效度指標(biāo)，按照中文版SDM-Q-9量表在ESRD患者透析選擇中總分高低進(jìn)行排序，按照總分大小的前后27%作為分組標(biāo)準(zhǔn)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)高低組是否存在差異，結(jié)果顯示，CR的絕對(duì)值為4.396～8.398，均＞3，表明中文版SDM-Q-9量表具有良好的鑒別力。

2.2 信度分析

中文版SDM-Q-9量表在ESRD透析選擇中Cronbach’s α系數(shù)為0.925，修正后的項(xiàng)與總計(jì)相關(guān)性均＞0.5，刪除題項(xiàng)后信度均存在不同程度的下降。因總條目數(shù)9為奇數(shù)項(xiàng)，取Guttman分半系數(shù)為0.887，見(jiàn)表1。

2.3 效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度

邀請(qǐng)專家組的7名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)中文版SDM-Q-9量表的內(nèi)容進(jìn)行效度測(cè)定，采用4分評(píng)定法，從“完全不相關(guān)”“弱相關(guān)”“較強(qiáng)相關(guān)”到“強(qiáng)相關(guān)”分別賦值1～4分，最后計(jì)算內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index，CVI)，CVI＞0.8認(rèn)為內(nèi)容效度可以接受。結(jié)果顯示，各條目的CVI值在0.857～1，問(wèn)卷總CVI值為0.984，表明該問(wèn)卷具有較好的內(nèi)容效度。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度

(1)探索性因子分析：對(duì)100例樣本進(jìn)行探索性因子分析，其結(jié)果顯示，問(wèn)卷相關(guān)矩陣的Bartlett球形度檢驗(yàn)，得到Bartlett的檢驗(yàn)值(x2=581.721，P＜0.001)，抽樣適合性檢驗(yàn)(kaiser-meyer-olkin，KMO)=0.927，表明適合進(jìn)行因子分析。對(duì)9個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行因子抽取后，最終提取1個(gè)因子，1個(gè)因子累積解釋總變異的64.071%，可以解釋大部分的方差。提取的1個(gè)因子中，因子代表共享決策，探索性因子分析的因子載荷范圍在0.867～0.714，因子載荷均＞0.71，因子符合量較好，表明量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度，見(jiàn)表2。

表1 中文版SDM-Q-9量表信度分析

表2 中文版SDM-Q-9量表探索性因子分析

(2)驗(yàn)證性因子分析：為進(jìn)一步驗(yàn)證量表的結(jié)構(gòu)效度，采用AMOS 24.0軟件對(duì)100例ESRD患者數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。數(shù)據(jù)顯示，x2/df值為1.479，均方根殘差(root of mean square residual，RMR)值為0.060，近似誤差均方根(root-meansquare error of approximation，RMSEA)值為0.070，擬合優(yōu)度指數(shù)(goodness-of-fit index，GFI)值為0.919，規(guī)范擬合指數(shù)(normed fit index，NFI)值為0.934，比較擬合指數(shù)(comparative fit index，CFI)值為0.977，Tucker-Lewis指數(shù)(Tucker-Lewis index，TLI)值為0.970，增量擬合指數(shù)(incremental fit index，IFI)值為0.978。擬合指標(biāo)大部分均達(dá)到了理想值，表明驗(yàn)證性因子分析擬合較好。共享決策驗(yàn)證性因子分析的因子載荷均＞0.5，CR值均＞0.7，平均提取方差(average variance extracted，AVE)值均＞0.5，表明中文版SDM-Q-9量表具有較好的收斂效度。驗(yàn)證性因子分析擬合結(jié)果見(jiàn)表3，驗(yàn)證性因子分析參數(shù)估計(jì)摘要見(jiàn)表4。

表3 驗(yàn)證性因子分析擬合結(jié)果

3 討論

3.1 信度分析

信度即可靠性，指根據(jù)測(cè)量工具得到的測(cè)量結(jié)果的一致性或穩(wěn)定性，常用信度系數(shù)評(píng)價(jià)[13]。Devellis[14]提出：發(fā)展測(cè)量工具時(shí)，信度系數(shù)應(yīng)＞0.70，最好≥0.8。采用修正后的項(xiàng)與總計(jì)相關(guān)性和刪除后Cronbach’s α值凈化測(cè)量條目，本研究顯示，中文版SDM-Q-9量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.925，修正后的項(xiàng)與總計(jì)相關(guān)性均＞0.5，刪除題項(xiàng)后信度均存在不同程度的下降，Guttman分半系數(shù)為0.887，達(dá)到心理測(cè)量學(xué)對(duì)于內(nèi)部一致性的要求。

表4 驗(yàn)證性因子分析參數(shù)估計(jì)摘要

3.2 效度分析

3.2.1 內(nèi)容效度分析

內(nèi)容效度是指量表測(cè)量的內(nèi)容與實(shí)際測(cè)到的內(nèi)容之間的程度[15]。本研究邀請(qǐng)7位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)該問(wèn)卷的中文版內(nèi)容效度進(jìn)行測(cè)定，CVI＞0.8認(rèn)為內(nèi)容效度可以接受。中文版SDM-Q-9量表各個(gè)條目的CVI值為0.857～1，問(wèn)卷總CVI值為0.984，均大于推薦界值，能清晰反映ESRD患者在透析選擇中的決策參與程度，表明中文版SDM-Q-9量表具有良好的內(nèi)容效度。

3.2.2 結(jié)構(gòu)效度分析

結(jié)構(gòu)效度可用于評(píng)價(jià)需測(cè)量的概念與其所依據(jù)的理論的結(jié)合度[16]。就結(jié)構(gòu)效度而言，本研究對(duì)100例樣本進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果顯示，因子分析共提取1個(gè)因子，即可將9個(gè)條目均歸入該因子，與明堅(jiān)等[17]研究驗(yàn)證的結(jié)果基本一致，1個(gè)因子累積解釋總變異的64.071%，各條目的因子載荷均＞0.4，表明中文版SDM-Q-9量表結(jié)構(gòu)效度較好，其條目對(duì)ESRD患者透析選擇的決策參與程度具有較強(qiáng)的解釋能力。進(jìn)一步對(duì)100例樣本進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，在驗(yàn)證性因子分析中，模型擬合較好的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：x2/df＜3；RMSEA＜0.08；GFI≥0.90[18]。結(jié)果顯示，中文版SDM-Q-9量表的各項(xiàng)擬合指標(biāo)值均達(dá)標(biāo)，表明模型擬合良好，量表結(jié)構(gòu)具有穩(wěn)定性和科學(xué)性[18]。

3.3 量表臨床價(jià)值

大多數(shù)ESRD患者均希望能參與并主導(dǎo)透析方式的決策，并在決策過(guò)程中獲得更多相關(guān)信息及建議，但目前臨床上大多由臨床醫(yī)生為ESRD患者選擇腎臟替代治療方式，患者參與率較低[19]。中文版SDM-Q-9量表通過(guò)評(píng)估ESRD患者透析選擇的決策參與水平，了解患者對(duì)所患疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況以及決策準(zhǔn)備情況等，幫助醫(yī)務(wù)人員采取針對(duì)性措施，提高患者決策參與水平，降低決策后悔率，提高醫(yī)療效果[4]。

4 結(jié)論

本研究對(duì)SDM-Q-9量表進(jìn)行翻譯及跨文化調(diào)適，形成了中文版SDM-Q-9量表，并在ESRD患者透析選擇中進(jìn)行量表信效度檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，中文版SDM-Q-9量表具有較好的信度和效度，符合心理測(cè)量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，可作為評(píng)估ESRD患者透析選擇決策參與水平的測(cè)評(píng)工具，適用于評(píng)估ESRD患者透析選擇的決策參與情況。由于本研究的中文版SDM-Q-9量表在我國(guó)初步應(yīng)用，盡管研究樣本量已達(dá)到因子分析水平，但略偏小且僅為醫(yī)院的規(guī)律透析患者，樣本的代表性有限，需擴(kuò)大樣本量，納入不同等級(jí)醫(yī)院進(jìn)行驗(yàn)證研究。