可控事項評估管理在胃鏡診治上消化道出血患者中的臨床價值研究

邱海燕 曾 艷 李才忠 劉海珊*

上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage，UGIH)是指十二指腸屈氏韌帶以上的食管、胃、胰管和膽道等消化道病變引起的出血癥狀，其病因以消化性炎癥與潰瘍、血管疾病、腫瘤以及治療性并發癥為主，是臨床上常見的急診病型之一，好發于男性[1-2]。除常規實驗室和X射線檢查手段之外，急診胃鏡檢查是診斷UGIH的主要方法，同時在賁門黏膜撕裂癥、糜爛性胃炎及淺潰瘍等非典型疾病的診斷方面具有較高的敏感性和特異性[3-4]。急診胃鏡檢查的最佳時機為UGIH發病后24～48 h，隨著診治時間的推遲，淺表性黏膜損傷的診斷陽性率會逐漸下降，從而影響UGIH患者的臨床診斷效果。針對不同病因的UGIH，臨床上采取的止血措施也存在一定差異，其中胃鏡引導下的止血藥物噴灑與注射、高頻電凝止血、激光止血以及縫夾止血等止血方法廣泛應用于急診患者的治療領域。在UGIH患者的診斷和治療中，胃鏡作為一種侵入式臨床診治手段，其安全風險主要以嚴重程度不同的預后并發癥為主，已引起急診內科醫護人員的高度重視[5-6]。為進一步提高UGIH患者的胃鏡診治效果，降低臨床安全風險，本研究從醫護人員、UGIH患者和診治設備3個方面，進行胃鏡診治可控事項評估和管理，探討其在臨床中的應用價值。

1 可控事項評估管理模式

可控事項是指影響UGIH患者胃鏡治療效果的干預措施，達到實現患者疾病發展和預后控制在預期范圍之內的目的。可控事項評估管理模式指在評估醫護人員、患者和醫療設備的可控事項基礎上，開展胃鏡診療活動。

1.1 可控事項分類

研究小組面向相關醫護人員、患者和設備工程師3個維度開展要素評估和決策制定調研，內容包括接診、治療及預后等全過程要素和涉及的人員及設備器材[7]。調研選項分為嚴重影響、影響和基本不影響3種，將影響UGIH患者胃鏡診治效果的高認可因素納入可控事項。其中，醫護人員可控事項包括職稱、學歷、工作經驗、業務水平、治療措施、護理方案、醫護合作和病房管理；患者可控事項包括心理狀態、疾病知識、診治配合、家屬協助、預后膳食和恢復活動；醫療設備可控事項包括胃鏡品牌、使用年限、日常維護、質量控制、故障維修和消毒滅菌[8-9]。

1.2 評估管理模式

由急診內科副主任醫師、主治醫師、護士長、護師以及設備管理工程師組成可控事項評估小組，對UGIH患者相關的胃鏡診治方案、醫護人員和醫療設備進行分析，提出臨床實施方案，并對診治過程進行質量監督。其中，UGIH患者事項包括接診后臨床癥狀與心理狀況的病情評估和信息記錄，醫護人員事項包括基礎情況、治療方案、治療過程及術后管理等內容，醫療設備事項包括日常維護、設備質量控制、消毒滅菌和預防維修[10]。UGIH患者胃鏡診治中可控事項管理框架見圖1。

圖1 UGIH患者胃鏡診治中可控事項管理框架

2 可控事項評估管理模式應用研究

2.1 臨床資料

選取2018年1月至2019年12月儋州市人民醫院收治的100例UGIH患者，按照對患者管理模式的不同將2018年1-12月收治的48例患者納入對照組，2019年1-12月收治的52例患者納入觀察組。對照組中男性33例，女性15例；年齡26～75歲，平均年齡(47.4±18.6)歲；采用常規管理模式。觀察組中男性36例，女性16例；年齡24～77歲，平均年齡(48.1±20.5)歲；采用可控事項評估管理模式。兩組患者的性別、年齡、基礎疾病、出血病因和醫護人員及醫療設備等資料比較無統計學差異，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核同意，患者及家屬均熟知相關研究內容，并簽訂知情同意書。

2.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①患者入院時均存在不同程度的嘔吐和(或)嘔血、黑便、低燒(≤38.5 ℃)、乏力、頭暈、心悸以及消化道不適等癥狀；②符合急診胃鏡檢查指征。

(2)排除標準：①合并血液系統疾病患者；②胃部手術史患者。

2.3 研究方法

(1)對照組：采用常規管理模式，即按照醫院診療規范開展術前評估、術中治療和術后護理等工作，定期對工作人員進行培訓考核。

(2)觀察組：采用可控事項評估管理模式，即在評估醫護人員、患者和醫療設備的可控事項基礎上，開展胃鏡診療活動。

2.4 觀察與評價指標

(1)患者臨床診治效果：統計兩組診治有效率、意外發生率、并發癥發生率和診療滿意度。①診治有效率指患者治療3 d后嘔吐和(或)嘔血癥狀明顯改善，黑便癥狀消失，消化系統不適明顯改變；②意外發生率指患者胃鏡診治中出現呼吸困難、哮喘及大量嘔血等癥狀；③并發癥包括下頜關節脫臼、痙攣、出血、心肺穿孔及癔癥等；④診療滿意度是患者對診療效果和護理措施的滿意人數比例。患者臨床診治效果數據均通過醫院信息系統(hospital information system，HIS)采集患者病歷信息收集。

(2)醫護人員業務水平：統計兩組醫護人員業務能力考核成績和工作質量評價分數。①業務能力考核包括專業知識、專業技能和職業素養3方面，其數據采集通過年度考核方式統計收集；②工作質量評價包括器材藥品使用、醫患溝通以及臨床診治規范等日常抽檢內容，通過日常工作記錄抽查和患者調研方式收集統計相關數據。

(3)醫療設備質量控制：統計兩組醫療設備的開機率、滅菌合格率和質量控制合格率。①開機率指胃鏡診治設備正常工作天數占應工作天數的比例；②滅菌及質量控制合格率指評估小組進行每月抽查胃鏡及相關器械中合格事項占全部事項的比例。

2.5 統計學方法

應用SPSS22.0軟件對研究數據進行分析和處理。計數資料以百分比(%)表示，采用x2檢驗進行組間對比分析；計量資料以均數±標準差()表示，符合正態分布時采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.6 應用結果

(1)兩組臨床治療效果比較：對照組患者診治有效率、意外發生率、并發癥發生率和診療滿意度分別為77.08%、12.50%、25.00%和72.92%，觀察組為92.31%1.92%、5.77%和98.08%，觀察組數據優于對照組，組間差異有統計學意義(x2=4.537，x2=4.289，x2=6.754，x2=13.123；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較[例(%)]

(2)兩組醫護人員業務水平比較：對照組醫護人員業務能力考核成績為(68.33±7.89)分，觀察組為(85.75±9.58)分，組間差異有統計學意義(t=4.720，P＜0.05)；對照組醫護人員工作質量評價分數為(75.50±10.24)分，觀察組為(89.42±6.17)分，組間差異有統計學意義(t=4.033，P＜0.05)。按照考核評估的季度不同，觀察組醫護人員的業務水平變化趨勢更為明顯。醫護人員業務能力考核成績變化見圖2，醫護人員工作質量評價分數變化見圖3。

圖2 醫護人員業務能力考核成績變化

圖3 醫護人員工作質量評價分數變化

(3)兩組醫療設備質量控制比較：對照組胃鏡及相關器械的開機率、滅菌合格率和質量控制合格率分別為86.94%、89.00%和79.00%，觀察組分別為95.51%、97.50%和91.50%，觀察組數據優于對照組，組間差異有統計學意義(x2=11.242，x2=8.524，x2=12.426；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組醫療設備質量控制比較(%)

3 討論

胃鏡是通過電子內鏡進行被檢部位解剖結構的觀察和病變部位的病理活檢，達到疾病診斷目的的醫學檢查方法，是上消化道病變檢查的首選方法[11]。同時，胃鏡還可進行消化道異物的拾取和消化道止血，在臨床急診搶救領域具有較高的應用價值。考量急診治療的特殊性、侵入性檢查的損傷性以及醫護患影響的多維性等因素，UGIH患者的診治安全風險必須高度重視，最大限度地降低患者并發癥的發生率，提高臨床診療效果。對于UGIH患者，應積極消除其焦慮緊張情緒，鼓勵其配合治療，并對其基礎疾病進行詳細篩查和規范處理；對于醫護人員，應提高其業務水平和安全風險意識，使其能準確評估患者和制定方案，加強預防性治療和護理力度[12]；對于醫療設備，醫學工程師應加強胃鏡及相關器械的日常維護和質量控制管理，減少醫療設備故障發生率[13]。

本研究選取醫院急診收治的100例UGIH患者，分為對照組和觀察組，胃鏡治療中對照組采用常規管理模式，觀察組采用可控事項評估管理模式。可控事項評估小組對觀察組相關的胃鏡診治方案、醫護人員和醫療設備進行分析，提出臨床實施方案，并對診治過程進行質量監督。研究數據顯示，觀察組的診治有效率、意外發生率、并發癥發生率和診療滿意度均好于對照組，觀察組醫護人員業務能力考核成績和工作質量評價分數均高于對照組，觀察組胃鏡及相關器械的開機率、滅菌合格率和質量控制合格率均優于對照組。研究結果表明，可控事項評估管理模式有效地提高了觀察組患者的診治效果，減少并發癥及治療意外事件的發生率，醫護人員的業務水平得到提升，醫療設備的臨床服務能力得到改善，具有較高的臨床應用價值。

4 結論

可控事項評估模式從醫護人員、患者和醫療設備3個維度開展要素評估和決策制定，將工作事項納入日常管理和質量控制范疇，提高了UGIH診治的醫護患配合和臨床效果，減少并發癥及治療意外事件發生率，能確保醫療設備的服務質量和臨床安全，改善醫療設備的臨床服務能力，醫護人員的臨床業務水平和服務意識得到進一步提升。