胸腹腔鏡微創術與開放Sweet食管切除術對Siewert Ⅱ型食管胃交界腺癌手術創傷的影響*

張 俊 李 珍 張同欽* 何學東 鐘華靈 王代平 劉曉川

食管胃交界腺癌是臨床上危害極大的疾病，其病死率僅次于肺癌和肝癌，已成為危害人體健康的第三大疾病[1]。Siewert Ⅱ型食管胃交界腺癌是指在食管胃交界處，且在齒狀線以上1 cm到下2 cm處的惡性腫瘤[2]。目前國內外主要治療手段為手術切除食管，我國主流術式為開放Sweet食管切除術，該術式避免開腹手術弊端，但其左進胸入路，打開膈肌，使得膈肌的完整性受到破壞，且創傷大、術后恢復慢，嚴重影響患者術后生活質量[3]。

胸腹腔鏡微創Sweet食管切除術為開腹手術，左進胸開放Sweet食管切除術在微創領域的改善與延伸，與開放術式相比，微創術式能保存膈肌的完整性，具有創傷小、術后恢復快等優點，在清掃淋巴結等方面具有優勢，對神經組織與血管組織損傷小[4]。本研究采用胸腹腔鏡微創Sweet食管切除術與開放Sweet食管切除，對Siewert Ⅱ型食管胃交界腺癌患者行食管切除術，并比較兩種術式對患者圍術期創傷的影響，為臨床提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月至2017年2月簡陽市人民醫院收治的136例Siewert Ⅱ型食管胃交界腺癌患者，按照隨機數表法將其分為微創組和開放組，每組68例。微創組中男性36例，女性32例；年齡35～75歲，平均年齡(55.26±10.12)歲。開放組中男性35例，女性33例；年齡36～75歲，平均年齡(55.68±10.37)歲。兩組患者的性別、年齡、病情等基本臨床資料無差異，具有可比性。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，并通過醫院倫理委員會批準實施，患者及其家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①符合食管胃交界腺癌診斷標準[5]；②腫瘤中心檢查并確診，術前臨床分期為cT1-3NO-1MO；③經內窺鏡、CT檢查及病理檢查為Siewert Ⅱ型食管胃交界腺癌-齒狀以上1 cm到下2 cm的惡性腫瘤。

(2)排除標準[6]：①Siewert I或Siewert Ⅲ型食管胃交界腺癌患者，晚期SiewertⅡ食管胃交界腺癌患者；②化學藥物和輔助手段治療患者；③有嚴重心、肺、肝腎功能異常及神經系統異常患者；④病歷資料不全及不能完成本研究的患者。

1.3 儀器設備

采用26038AA型胸腔鏡(德國Karl Storz公司)；26003BA型腹腔鏡(德國Karl Storz公司)。

1.4 治療方法

(1)開放組：手術為左進胸入路，靜脈麻醉，注意雙腔氣管插入，胃管和十二指腸營養管的插入，注意患者在術中體位側臥位，取側臥位切口，游離胸部指定食管，清掃相應食管淋巴結，打開膈肌，將近端胃部游離至幽門，進行清掃胃左和淋巴結，切開食管，進行相應操作后置入相應的胃管與十二指腸營養管和胸引針，關閉切口，注意全程的無菌與器具清點。

(2)微創組：準備手術所需的胸腔鏡器材，腹腔鏡器材及內窺鏡成像系統設備及其他用具，如管具、針線及紗布等。患者靜脈麻醉、平臥，在其腹部建立5個穿插孔，分別為左右鎖骨中線與臍上3 cm水平線交界處各取0.5 cm和1.5 cm操作孔，左右肋下各取0.5 cm操作孔，在臍下取切口為1 cm的腔鏡孔，建立人工氣腹。腹腔鏡下打開小網膜，游離胃大小彎側至食管裂孔，清掃胃左血管旁淋巴結。結扎胃左血管并切除大網膜，在內鏡下切割縫合并制成管狀胃，再距屈氏韌帶下方25 cm處置入腸內營養管，形成空腸造痿，關閉腹部各切口。胸腔鏡部分為取患者右側臥位建立3個操作孔，分別是腋線第九肋間取1.5 cm腔鏡孔，腋中線七肋間取4 cm的操作孔，在肩胛線肋間取1.5 cm的輔助操作孔。在腔鏡下游離下段食管至肺靜脈水平，清掃位于膈上下段食管旁的淋巴結，胸腔內吻合殘胃和食管，用切割縫合器閉合殘端，并放置胸引管與縱隔乳膠管，重置胃管后關閉切口。

1.5 觀察與評價指標

比較兩組患者指標的差異：①圍術期手術時間、術中出血量、住院時間、術后感染及并發癥等，采用Clavien Dindo外科并發癥分級標準評價術后并發癥；②采用聯酶免疫吸附法ELISA測定患者術前1 d，術后1 d、3 d及6 d血清中同一時間C-反應蛋白(CRP)與白細胞介素-6(IL-6)水平含量變化；③采用QLQOES18-C30評價量表，評價各時間節點生活質量及癥狀性指標，評分按歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)標準進行。

1.6 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件對行數據統計進行分析。正態計量數據以均值±標準差()表示，組內行配對t檢驗，組間先行完全隨機設計的方差分析，再行Dunnet t檢驗；計數資料用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較

微創組與開放組患者手術時間相比，差異無統計學意義(t=-0.260，P＞0.05)。微創組患者術中出血量、胸管留置時間及術后住院時間明顯低于開放組，差異有統計學意義(t=-9.206，t=-10.678，t=-15.419；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較()

表1 兩組患者圍術期指標比較()

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較

微創組患者肺部感染、切口感染和并發癥發生率分別為4.41%、1.47%和23.52%，明顯低于開放組，差異有統計學意義(x2=4.168，x2=4.781，x2=6.439；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

2.3 兩組血清CRP值比較

兩組患者術后1 d、3 d及6 d時同一時間點的血清CRP值均比術前1 d高，兩組患者術前1 d及術后6 d時同一時間點的血清CRP值差異無統計學意義；微創組患者術后1 d及3 d血清CRP值均低于開放組，差異有統計學意義(t=-8.954，t=-6.072；P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組血清IL-6值比較

兩組患者術后1 d、3 d及6 d時同一時間點的血清IL-6值均比術前1 d高，兩組患者術前1 d和術后6 d時同一時間點的血清IL-6值差異無統計學意義(P＞0.05)，而微創組患者術后1 d及3 d時血清IL-6值均低于開放組，差異有統計學意義(t=-12.375，t=-6.542；P＜0.05)，見表4。

2.5 兩組各時間節點生活質量及身體功能等指標比較

微創組與開放組患者在術前一周各時間節點生活質量及臨床癥狀性指標差異無統計學意義；微創組患者在術后1周及3周時身體功能、總健康水平顯著高于開放組，差異有統計學意義(t身體功能=37.829，t=49.175；t總健康水平=64.345，t=40.447；P＜0.05)，見表5。

術后1周及3周時兩組患者在疼痛、惡心嘔吐指標顯著低于開放組，差異有統計學意義(t疼痛=-42.615，t=-52.542；t惡心/嘔吐=-17.688，t=-24.733；P＜0.05)，見表6。

2.6 兩組圍術期兩年生存率比較

微創組患者在術中，術后1個月、1年及2年生存率均高于對照組，且微創組在術后1個月、1年及2年生存率顯著高于開放組，差異有統計學意義(x2=4.168，x2=11.472，x2=12.973；P＜0.05)，見表7。

表3 兩組患者血清CRP值比較(mg/L，)

表3 兩組患者血清CRP值比較(mg/L，)

表4 兩組患者血清IL-6值比較(pg/mL，)

表4 兩組患者血清IL-6值比較(pg/mL，)

注：與術前1d比較，aP＜0.05

表5 兩組患者各時間節點身體功能和總健康水平指標比較()

表5 兩組患者各時間節點身體功能和總健康水平指標比較()

表6 兩組患者各時間節點臨床癥狀指標比較()

表6 兩組患者各時間節點臨床癥狀指標比較()

表7 兩組患者圍術期兩年生存情況比較[例(%)]

3 討論

食管胃交界腺癌是一種位于食管與胃交界處的上消化道惡性腫瘤，其發病率在全球范圍呈上升趨勢，致死率僅次于肺癌和肝癌[7]。食管胃交界腺癌在我國發病病型多為Siewert Ⅱ型-腫瘤中心位于齒狀線以上1 cm至下2 cm。早中期的Siewert Ⅱ型食管胃交界腺癌癥狀多表現為進食性吞咽梗噎感常見乃至吞咽稍有困難，咽部、胃部及胸骨后部疼痛及其他的不良癥狀[8]。目前治療食管胃交界腺癌的主要方式為手術切除，在我國主要為開放的Sweet食管切除術，避免傳統的開腹手術，但其左進胸入路，打開膈肌，破壞膈肌的完整性，影響患者術后的呼吸系統正常功能，如患者術后呼吸、咳嗽相對困難，肺漏氣，肺部或切口感染，肺不張率增加，心率失常等，且打開膈肌創傷大，術后傷口恢復慢，該術式對腫瘤及淋巴結的清掃不徹底，術后并發癥發生率增加，患者生活質量相對較差[9-10]。

胸腹腔鏡聯合微創Sweet食管切除術與傳統開放Sweet食管切除術相比，克服了開腹與左進胸開膈肌術式的缺點，是開放式術式的改進與延伸。微創術式與開放術式相比，具有保持膈肌的完整性，避免手接觸肺部，減少炎癥反應的發生及其他并發癥的發生[11]。在腔鏡下可對神經組織與血管組織的組織器官有直觀的顯像，并能對小范圍的組織有明顯的放大作用，便于觀察與操作。微創術式能對病變部位準確定位，對腫瘤淋巴結的清掃更加徹底，對神經、血管、胃部組織等損傷小，術中出血量少，術后恢復相對較快[12-13]。本研究中微創組患者在術中出血量、胸管滯留時間、術后住院時間、感染以及并發癥發生率均低于開放組。

炎癥介質是反映病情的一項重要指標。在炎癥過程中，炎性介質的形成與釋放會嚴重影響機體的正常功能，其中以CRP與IL-6水平最為敏感。在正常情況下，血清中CRP處于較低的狀態，當機體受到病菌和病毒侵擾時或受到損傷時，機體中的CRP會急劇升高，在肝臟、腎臟及胃等組織中CRP大量合成并進入血液中，高含量的CRP會影響其他組織的正常生理活動，危害人體健康[14]。當手術和藥物控制病情后，CRP又會逐漸降低乃至恢復正常水平。因此，CRP可作為機體創傷性程度的一項重要指標，患者所受創傷大，CRP濃度含量高，所受創傷小，CRP含量相對較低，手術盡量降低CRP的含量，維持機體的正常功能尤為重要。本研究中微創術式與開放術式均會對機體造成一定的損傷，手術使得機體的CRP值升高且均高于術前，隨著術后時間的延長，CRP逐漸降低乃至恢復正常水平。微創組患者在術后1 d及3 d時CRP值均低于開放組。本研究臨床觀察患者CRP值的變化，來判斷患者創傷及恢復的情況，并根據患者的病情，適當的進行相應的藥物及其他治療。患者CRP值的升高也會伴隨IL-6的升高，IL-6是免疫細胞和白細胞相互作用而產生的淋巴細胞，其主要由B細胞和T細胞等細胞產生，可調節機體細胞生長和分化[15]。當機體炎癥或受到損傷時，IL-6會急劇升高，進而影響機體正常活動。本研究觀察IL-6的變化，同樣可以檢測患者創傷及恢復情況。本研究中微創術式與開放術式使得機體的IL-6值升高，隨著術后時間的延長，IL-6逐漸降低乃至恢復正常水平。微創組患者在術后1 d及3 d時IL-6值均低于開放組，差異有統計學意義，臨床上通過觀察IL-6的變化也可判斷患者創傷及恢復的情況。

兩組患者術后疼痛感增強，主要原因在于疾病及手術造成的創傷，如皮膚、肌肉、組織神經創傷及呼吸系統的創傷等，但微創組創傷程度較開放組低。本研究發現，微創組患者術后軀體功能、情緒功能及總體生活質量均高于開放組，術后兩年內患者的生存率微創組(64.71%)明顯高于開放組(32.02%)，兩種手術方式的不同對患者生活質量與生存會有不同的影響。

4 結論

采用胸腹腔鏡聯合微創Sweet食管切除術治療SiewertⅡ型食管胃交界腺癌對患者圍術期創傷的影響低于開放Sweet食管切除術，術后微創組的生活質量高于開放組，其研究可為臨床治療Siewert Ⅱ型食管胃交界腺癌提供參考。