超聲聯(lián)合功能性磁共振成像對(duì)肝臟結(jié)節(jié)性病變性質(zhì)早期鑒別診斷的價(jià)值分析*

羅 麗 張 威 盧 漫 吳曉波 任 靜 何發(fā)偉

肝臟結(jié)節(jié)性病變是由多種原因?qū)е碌母闻K纖維組織增生、肝臟小梁結(jié)構(gòu)紊亂性疾病，臨床較常見，可分為再生性結(jié)節(jié)、低度非典型結(jié)節(jié)、高度非典型結(jié)節(jié)、肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)及小肝癌等，其臨床癥狀多樣，嚴(yán)重影響患者正常生活及身心健康，甚至危及生命，因此早期進(jìn)行良惡性鑒別對(duì)疾病治療及預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要[1-2]。

肝臟結(jié)節(jié)性病變的以往診斷多依靠增強(qiáng)X射線計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)，相對(duì)于CT，超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)更具有安全、簡(jiǎn)便、無痛苦且圖像清晰等特點(diǎn)，而功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)具有非侵入性、無輻射暴露等優(yōu)點(diǎn)。有研究報(bào)道，二者均對(duì)肝臟結(jié)節(jié)性病變有一定診斷價(jià)值，且患者接受度高，但單一檢測(cè)方法很難定性疾病性質(zhì)[3-5]。目前，關(guān)于二者聯(lián)合檢查對(duì)肝臟結(jié)節(jié)性病變的鑒別診斷價(jià)值研究尚不多見。為此，本研究擬探究CEUS聯(lián)合fMRI診斷早期肝臟結(jié)節(jié)性病變，以期為臨床應(yīng)用提供一定參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2019年12月成都市錦江區(qū)婦幼保健院與四川省腫瘤醫(yī)院收治的82例肝臟結(jié)節(jié)性患者，其中男性43例，女性39例；年齡28～79歲，平均年齡(52.49±12.16)歲。82例肝臟結(jié)節(jié)性患者中乙型肝炎5例，腹部不適、腹脹、腹痛等癥狀32例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶不同程度增高28例，甲胎蛋白水平升高14例，輕度黃疸3例。所有患者均行CEUS及fMRI檢查，并經(jīng)活檢或術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)。本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有樣品采集及資料調(diào)查均取得患者及其家屬知情同意并簽字確認(rèn)，且符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)典型影像學(xué)表現(xiàn)臨床診斷為肝臟結(jié)節(jié)；②臨床資料完整；③簽署知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有外科手術(shù)切除等治療史；②懷孕期和哺乳期的婦女；③聲諾維過敏者；④依從性不高，不能配合完成研究者。

1.3 儀器設(shè)備與試劑

Sequoia 512型彩色多普勒診斷儀(德國西門子公司)；1.5T HDx型磁共振掃描儀(美國GE公司)；聲諾維造影劑(瑞士Bracco Suisse SA，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司分裝，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20120527，國藥準(zhǔn)字：J20130045)。

1.4 檢查方法

(1)CEUS檢查。患者檢查前禁食禁水，以減少腸內(nèi)氣體干擾。采用彩色多普勒診斷儀，4c造影探頭，頻率2～4 MHz。靜脈注射聲諾維造影劑(2.4 ml)，患者取仰臥位、側(cè)臥位，分別斜切掃查患者右肋緣下、右肋間，縱切掃查右肋緣下、右季肋部及上腹部，劍下橫掃，記錄結(jié)節(jié)性病變發(fā)生部位，大小、形態(tài)、邊界以及內(nèi)部回聲特征，選擇病灶最佳切面進(jìn)入造影模式，機(jī)械指數(shù)0.08。記錄造影過程圖像，動(dòng)脈性(15～30 s)、門脈相(31～120 s)及延遲相(121～360 s)。

(2)fMRI檢查。采用磁共振掃描儀，8通道相控陣體部線圈進(jìn)行fMRI檢查。掃描范圍為膈頂至肝下緣，行常規(guī)序列T1加權(quán)成像(T1-weighted imaging，T1WI)、T2加權(quán)成像(T2-weighted imaging，T2WI)，彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)，T2WI及磁敏感加權(quán)成像(susceptibilityweighted imaging，SWI)掃描[6]。

表1 活檢或術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察記錄患者肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)性病變的位置、大小、形態(tài)、邊界及病變強(qiáng)化情況。由2名資深影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法分別對(duì)患者進(jìn)行CEUS、fMRI檢查，結(jié)果一致為最終檢查結(jié)果，有異議引入第3名資深醫(yī)師，協(xié)商決定最終結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較；以活檢或術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用四格表評(píng)價(jià)CEUS、fMRI檢查對(duì)肝臟結(jié)節(jié)性病變的診斷價(jià)值，并行一致性檢驗(yàn)(Kappa檢驗(yàn))。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 活檢或術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果

活檢或術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，82例肝臟結(jié)節(jié)性病變患者，共檢出病灶88個(gè)，其中良性病變患者51例，病灶54個(gè)，惡性病變患者31例，病灶34個(gè)。肝臟結(jié)節(jié)性病變性質(zhì)見表1。

2.2 CEUS對(duì)肝臟結(jié)節(jié)性病變的診斷價(jià)值

以活檢或病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，四格表分析CEUS診斷肝臟結(jié)節(jié)性良惡性病變的靈敏度為79.63%，特異度為82.35%，準(zhǔn)確度為80.68%，Kappa值為0.603，見表2，典型病例B超檢查見圖1。

2.3 fMRI對(duì)肝臟結(jié)節(jié)性病變的診斷

以活檢或病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，四格表分析fMRI診斷肝臟結(jié)節(jié)性良惡性病變的靈敏度為83.33%，特異度為85.29%，準(zhǔn)確度為84.09%，Kappa值為0.672，見表3，典型病例fMRI檢查見圖2。

表2 CEUS對(duì)肝臟結(jié)節(jié)性病變的診斷(個(gè))

圖1 典型病例B超檢查圖

圖2 典型病例功能性磁共振成像圖

表3 fMRI對(duì)肝臟結(jié)節(jié)性病變的診斷(個(gè))

2.4 CEUS聯(lián)合fMRI對(duì)肝臟結(jié)節(jié)性病變的診斷

(1)以CEUS或fMRI診斷陽性為聯(lián)合診斷結(jié)果陽性，以活檢或病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，四格表分析CEUS聯(lián)合fMRI診斷肝臟結(jié)節(jié)性良惡性病變?cè)罱Y(jié)果見表4。

表4 CEUS聯(lián)合fMRI對(duì)肝臟結(jié)節(jié)性病變的診斷(個(gè))

(2)在病理學(xué)檢查結(jié)果的良性病灶54個(gè)、惡性病灶34個(gè)，CEUS聯(lián)合fMRI診斷肝臟結(jié)節(jié)性良惡性病變的靈敏度為94.44%，特異度為91.18%，準(zhǔn)確度為93.18%，Kappa值為0.856，均優(yōu)于二者單項(xiàng)檢測(cè)，CEUS聯(lián)合fMRI診斷與CEUS和fMRI單項(xiàng)檢測(cè)的準(zhǔn)確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.683，P＜0.05)，見表5。

表5 CEUS、fMRI單項(xiàng)及聯(lián)合對(duì)肝臟結(jié)節(jié)性良惡性病變的診斷結(jié)果比較(%)

3 討論

HCC是肝臟最常見原發(fā)性惡性腫瘤，是導(dǎo)致人類死亡的第2大癌癥[7]。中國是HCC高發(fā)國家之一，病死率躍居我國惡性腫瘤致死病因第2位，嚴(yán)重威脅人類健康[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，大多HCC由不典型性增生結(jié)節(jié)進(jìn)展而來，慢性肝臟炎癥與肝實(shí)質(zhì)纖維化的各個(gè)階段，尤其與終末期肝病(肝硬化)有關(guān)，是HCC發(fā)生的主要原因，因此對(duì)肝臟結(jié)節(jié)性病變?cè)缙谶M(jìn)行無創(chuàng)診斷及鑒別對(duì)提高患者生存率及預(yù)后意義重大[9-10]。近來病理學(xué)、分子生物學(xué)及影像學(xué)研究認(rèn)為，肝硬化結(jié)節(jié)發(fā)展至HCC是一種多步驟癌變過程，分別為肝硬化再生結(jié)節(jié)、低級(jí)不典型增生結(jié)節(jié)、高級(jí)不典型增生結(jié)節(jié)等一系列過程及HCC[11-12]。目前臨床早期鑒別診斷肝臟結(jié)節(jié)性病變依然以病理活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)性，應(yīng)用受限。CT對(duì)肝臟結(jié)節(jié)性病變有較高診斷價(jià)值，但CT需要大量對(duì)比劑，二者對(duì)比劑存在腎毒性，可引發(fā)諸多不良反應(yīng)，因此尋找準(zhǔn)確、無誤及操作簡(jiǎn)便的鑒別診斷方法至關(guān)重要。

肝臟供血70%～75%由肝動(dòng)脈供應(yīng)，25%～30%由門靜脈供應(yīng)，肝硬化結(jié)節(jié)向肝癌轉(zhuǎn)變的過程是肝硬化結(jié)節(jié)中毛細(xì)血管化和新生血管生成的過程，即結(jié)節(jié)血供由門靜脈為主轉(zhuǎn)變?yōu)楦蝿?dòng)脈供血為主[13]。因此肝臟結(jié)節(jié)性病變檢出與其血流供應(yīng)密切相關(guān)，肝臟內(nèi)不同結(jié)節(jié)性病變強(qiáng)化方式不同，而不同強(qiáng)化方式對(duì)不同時(shí)期病變檢出起決定性作用。與CT相比，CEUS不僅可評(píng)估肝臟結(jié)節(jié)性形態(tài)，還可清晰觀察造影劑浸入肝臟后肝動(dòng)脈、門靜脈和肝實(shí)質(zhì)的血流情況，對(duì)肝臟結(jié)節(jié)性病變?cè)\斷具有特異性。虞梅等[14]研究報(bào)道，CEUS診斷肝硬化結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)和HCC的準(zhǔn)確率分別為93.3%、78.9%和85.5%，CEUS灌注時(shí)相分析可客觀地反映肝內(nèi)肝硬化結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)及微小HCC的不同灌注模式，應(yīng)用CEUS定期監(jiān)測(cè)肝硬化結(jié)節(jié)，可及時(shí)預(yù)警和早期診斷微小HCC，改善患者預(yù)后。本研究收集82例肝臟結(jié)節(jié)性病變患者的影像資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CEUS診斷肝臟結(jié)節(jié)性良性病變的靈敏度為79.63%，特異度為82.35%，準(zhǔn)確率為80.68%，Kappa值為0.603，其中2例轉(zhuǎn)移癌可能因癌癥內(nèi)部血管增多，導(dǎo)致門靜脈向心增強(qiáng)等誤診為血管瘤，提示CEUS可用于肝臟結(jié)節(jié)性病變?cè)缙阼b別診斷，但靈敏度不佳，存在一定漏診率。

MRI技術(shù)分辨率高、采集圖像迅速，目前臨床應(yīng)用廣泛，fMRI是一種新興神經(jīng)影像學(xué)方式，主要應(yīng)用于人及動(dòng)物的腦或脊髓的研究[15-16]，近來逐漸成為臨床診斷肝臟疾病的主要方法[17]。張晶等[18]研究報(bào)道，MRI及fMRI可清楚線束肝臟疾病狀態(tài)下形態(tài)大小變化，對(duì)評(píng)價(jià)慢性肝臟疾病診斷及肝臟功能儲(chǔ)備有重要參考價(jià)值。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，fMRI診斷肝臟結(jié)節(jié)性良性病變的靈敏度為83.33%，特異度為85.29%，準(zhǔn)確率為84.09%，Kappa值為0.672，提示fMRI對(duì)肝臟結(jié)節(jié)病良惡性病變的鑒別診斷有一定參考價(jià)值。CEUS檢出病灶43個(gè)，fMRI檢出病灶45個(gè)，且靈敏度較CEUS提高，可見fMRI可彌補(bǔ)CEUS不足。因此，本研究二者聯(lián)合檢測(cè)診斷肝臟結(jié)節(jié)性良惡性病變的靈敏度為94.44%，特異度為91.18%，準(zhǔn)確率為93.18%，Kappa值為0.856，均優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)，CEUS與fMRI檢查各期強(qiáng)化方式基本相同，但由于二者成像方式存在差異，導(dǎo)致肝臟結(jié)節(jié)性病變檢出率及鑒別診斷準(zhǔn)確率存在差異，提示CEUS聯(lián)合fMRI檢查與活檢或病理學(xué)方法診斷肝臟結(jié)節(jié)性良惡性病變一致性較好，其應(yīng)用可能對(duì)臨床肝臟結(jié)節(jié)性病變?cè)缙阼b別診斷價(jià)值更高，可顯著提高其靈敏度、準(zhǔn)確率。

4 結(jié)論

CEUS及fMRI對(duì)肝臟結(jié)節(jié)性病變性質(zhì)有一定鑒別診斷價(jià)值，二者聯(lián)合可提高靈敏度和準(zhǔn)確度，更具臨床應(yīng)用價(jià)值。但由于本研究納入病例較少，存在一定不足，后期有待加大樣本量進(jìn)一步深入探究CEUS及fMRI對(duì)肝臟結(jié)節(jié)性病變的診斷價(jià)值。