四維超聲聯合二維超聲在孕中期胎兒畸形篩查中的應用價值研究*

趙麗莎 張西愿 金 鑫 韓 星 趙艷俠 盧 麗 朱曉麗

胎兒畸形是導致出生缺陷、新生兒死亡的重要原因，而產前檢查及篩查是診斷胎兒畸形的重要手段。2002年，國家衛生部出臺相關產前診斷的管理辦法，提高產前診斷的準確率、安全性，同時也是臨床研究的熱點[3]。超聲檢查具有重復性高、操作簡單、無創等優點，目前已被廣泛用于產前胎兒診斷及篩查工作中。隨著醫療設備的發展，超聲檢查設備和技術也不斷提高。四維超聲是通過立體成像，對胎兒運動進行實時觀察、跟蹤的方法，該成像方法可為超聲檢查醫師提供更為全面的診斷信息[4-5]。本研究對行二維超聲、四維超聲及二者聯合(聯合超聲)檢查的中孕期婦女的臨床資料進行分析，探究四維超聲對各類胎兒畸形的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2019年1月于空軍軍醫大學第一附屬醫院常規產檢的789名孕中期孕婦，其年齡20～38歲，平均年齡(28.56±3.96)歲；孕周22～28周，平均孕周(25.45±1.27)周。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①高齡產婦(≥35歲)；②異常分娩史、孕期感冒史、孕期服藥史、宮內感染史、X射線接觸史、有毒或化學試劑接觸史等孕期危險因素；③行二維及四維超聲檢查；④自愿加入本研究并能接受后續引產和隨訪。

表1 三種檢測方法對胎兒畸形的檢出情況(例)

(2)排除標準：①合并重要器官器質性病變者；②存在精神性疾病或認知功能障礙，不能配合完成檢查者；③存在免疫系統異常者。

1.3 儀器設備

采用VOLUSON E8型彩色超聲診斷儀(美國GE公司)，探頭頻率為3.5 MHz。

1.4 檢查方法

(1)二維超聲檢查：取仰臥位，充分暴露腹部，先進行橫切面、縱切面及斜切面的檢查，依次觀察胎兒頸部、腹部、顏面部、胸部、頭部、胎盤、脊柱、四肢結構等部位，對胎心率、胎盤厚度、羊水指數及深度、胎兒雙頂徑、頭圍、胸腹部、股骨長徑等部位進行參數測定，檢查有異常的部位及時進行記錄并進行保存。

(2)四維超聲檢查：在二維超聲檢查完畢后進行，開啟四維程序顯示立體圖像，對圖像軸進行調整，對二維超聲顯示可疑的位置進行反復觀察，進行最佳切面的選取，保存采集的視頻及圖像。

(3)聯合超聲檢查：對二維超聲檢查疑似畸形時進行二維超聲與四維超聲的聯合檢查，取仰臥位，進行二維超聲檢查定位到可疑位置，將檢查模式切換至四維，對可疑部位進行四維超聲檢查，保存采集視頻及圖像；在進行二維及四維超聲時，對于不能成功獲取標準切面或因胎兒體位原因難以全面檢查時，可等候30 min后再次進行檢查。以上檢查均由同一組醫師進行。

(4)后續處理及隨訪：檢出的胎兒異常病例，請上級醫師進行會診；確診的病例建議孕婦進行引產，疑似畸形病例可建議孕婦至上級醫院進行詳細檢查，采用電話隨訪等方式收集其檢查結果。

1.5 觀察與評價指標

觀察二維超聲、四維超聲表現及各檢查方法診斷胎兒畸形情況；以隨訪結果作為金標準，比較二維超聲、四維超聲及聯合超聲對各類型胎兒畸形的診斷價值。

1.6 統計學方法

采用SPSS20.0進行數據處理與統計學分析，計數資料以頻數及率表示，兩種方法的診斷效能比較采用x2檢驗或Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三種檢測方法對胎兒畸形的檢出情況

789名孕婦分娩胎兒825名，共檢出畸形胎兒119例，畸形處128處，其中121處被證實(體表畸形77處，體內畸形44處)；其中顏面部畸形27處，皮膚異常9處，四肢骨骼系統畸形29處，消化系統畸形6處，中樞神經系統畸形27處，心臟系統畸形10處，胸腹腔異常13處。

二維超聲、四維超聲及聯合超聲診斷胎兒畸形的準確率分別為66.12%、80.99%和85.12%，四維超聲及聯合超聲診斷的準確率顯著高于二維超聲，差異有統計學意義(x2=6.883，x2=11.857；P＜0.05)。3種檢測方法對胎兒畸形的檢出情況見表1，部分典型超聲聲像圖見圖1。

圖1 部分胎兒畸形二維和四維超聲聲像圖

2.2 三種檢測方法對胎兒體表畸形的診斷效能

二維超聲、四維超聲和聯合超聲的體表畸形診斷準確率分別為70.13%、84.42%和85.71，其中四維超聲及聯合超聲診斷體表畸形的準確率顯著高于二維超聲，差異有統計學意義(x2=4.474，x2=5.435；P＜0.05)。二維超聲、四維超聲和聯合超聲的體內畸形診斷準確率分別為59.09%、75.00%和84.09%，其中聯合診斷對體內畸形的準確率顯著高于二維超聲，差異有統計學意義(x2=6.761，P＜0.05)，見表2。

3 討論

目前磁共振檢查、CT檢查及超聲檢查均可進行產前胎兒的檢查，其中超聲檢查具有重復性高、操作簡便、價格低廉、對產婦及胎兒無創傷等優勢，對于產前胎兒畸形的篩查具有較高的應用價值[6]。二維超聲局限性在于僅能對胎兒器官某一切面進行顯示，而無法顯示器官整體結構，因此存在漏診的可能。醫療設備的發展使得四維超聲被逐漸用于臨床診斷中，四維超聲是一項超聲診斷的新技術，是一種與計算機處理過程聯合的超聲診斷技術，四維超聲對圖像信息的采集主要通過電子容積探頭完成，采集到的圖像經過計算機存儲、處理后可得到重建后的三維圖像[7-8]。四維超聲在三維超聲的基礎上還補充了時間維度，可觀察到胎兒在母體內實時動態圖像，可動態、實時觀察胎兒的結構。本研究中二維超聲、四維超聲及聯合超聲對胎兒畸形的診斷效能顯示，四維超聲及聯合超聲診斷胎兒畸形的效率顯著高于二維超聲，與既往研究結果類似[9-10]。根據四維超聲、二維超聲的成像特點分析其優勢，四維超聲的檢查結果更為直觀、立體，可實時觀察胎兒體表、內部器官的動態運動，更好的檢出可疑畸形部位，彌補二維超聲成像的局限性；四維超聲可允許操作醫師進行可疑部位的反復探查，并借助平行移動、三維旋轉等方式從不同角度進行觀察，為胎兒畸形提供更為準確的信息。此外，四維超聲系統可進行動態、立體圖像及檢查資料的保存，有助于后續進行病例的回顧性分析，完善醫院病例庫的病歷資料積累[11-12]。

表2 三種檢測方法對體表畸形和體內畸形的診斷準確率比較(%)

本研究對體表畸形及體內畸形的檢出情況進行了分析，結果顯示四維超聲在體表畸形方面有較為明顯的優勢。分析其原因可能為四維超聲可對畸形部位進行多角度成像，清晰顯示胎兒畸形情況，在顏面部等細微結構畸形中具有更為明顯的優勢，與有關研究報道結果類似[13-15]。本研究中二維超聲誤診、漏診41處，四維超聲誤診、漏診23處，聯合超聲檢測漏診19處。對誤診、漏診病例進行回顧性分析顯示，出現誤診和漏診的原因可能為掃查條件、體位的影響，如本研究中3處消化系統畸形因孕婦過胖導致切面無法全面顯示，1例手指畸形漏診系胎兒檢查時握拳，未能對手指數目進行詳細觀察；另一原因在于超聲檢查的局限性，微小唇裂等細小結構的變化在超聲檢查中也可能難以顯現或觀察到而導致漏診[16]。基于以上原因，在臨床檢查工作中，超聲檢查醫師應提高自身技能，對于臨床可能出現的畸形部位進行細致的總結，在檢查時詳細、逐步進行各部位的排除，降低對畸形的漏診率。

4 結論

四維超聲成像技術可為胎兒畸形檢查提供全面、實時、立體的檢查圖像，與二維超聲聯合診斷可顯著提高胎兒畸形的檢出率，對于產前篩查有較高的助益。