三維穩態進動快速成像對原發性三叉神經痛的診斷價值研究*

葛晗明 張格娟 薛永杰 常明則*

三叉神經痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)系指以一側面部三叉神經分布區內反復發作陣發性劇烈痛的腦神經疾病，以突發刀割、燒灼以及電擊樣疼痛等為主要臨床表現。原發性PTN為最常見類型，好發于40歲以上人群，約為12/10萬，且發病率逐年增長，對患者生活質量產生嚴重影響[1-2]。藥物仍是原發性PTN主要治療方案，但療效及安全性并不理想，隨著臨床對該病的不斷認識，相關研究表明微血管減壓術在原發性PTN治療中有明確療效，而早期對受累神經及其責任血管準確鑒別診斷是確保微血管減壓術成功的重要前提[3]。

近年來，高分辨磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)被證實可清晰顯示三叉神經腦池段及其鄰近腦干與周圍血管的關系，為血管減壓術順利開展提供參考[4]。然而，目前國內有關三維穩態進動快速成像(3D-Fast imaging steady precession，3D-FIESTA)對原發性PTN診斷價值的研究尚處于初步探索階段，基于此，本研究探究3D-FIESTA對原發性PTN的診斷價值，為臨床早期診治提供有價值參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2020年1月西北大學附屬醫院西安市第三醫院收治的86例原發性PTN患者的臨床資料，其中男性41例、女性45例；年齡41～60，平均年齡(54±5.03)歲；病程3個月～15年，平均病程(8.21±1.69)年；癥狀部位中左側36例、右側50例，其中癥狀側51例、無癥狀側35例。患者術前均接受MRI掃描檢查，包含3D-FIESTA序列檢查。且入組患者均接受微血管減壓術，術中明確患者受累神經及其責任血管。本研究經倫理委員會審核通過，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①臨床資料和隨訪資料完整；②符合《三叉神經痛診療中國專家共識》[5]診斷標準；③經常規藥物治療無效；④有微血管減壓術治療適應癥；⑤均為單側三叉神經痛。

(2)排除標準：①繼發性PTN(如占位、脫髓鞘等)；②合并高血壓以及心、腎等臟器功能損害；③難治性癲癇；④合并顱內惡性腫瘤；⑤處于妊娠期或哺乳期女性。

1.3 儀器設備

采用Ingenia 3.0T MRI(荷蘭Philips公司)。

1.4 檢查方法

(1)MRI檢查：患者保持平臥位，頭顱正交線圈，成像序列選定3D-FIESTA序列，掃描參數：重復時間(repetition time，TR)為4.9 ms，回波時間(echo time，TE)為1.8 ms，翻轉角為60°，掃描矩陣為320×320、視野(field of view，FOV)18 cm×18 cm，層厚為0.8 mm，層間距0.4 mm，平均采集次數為2次。以頭顱正中矢狀面為定位像，以橋腦中央水平為中心行橫斷面三維數據采集。掃描范圍自延髓至中腦，1次掃描所需時間為9 min。

(2)圖像重建：將掃描所得3D-FIESTA序列橫斷面原始數據分別進行多平面重建，獲得平行于雙側三叉神經腦池段斜矢狀面以及垂直在神經的冠狀面重建圖像，采用3D-FIESTA序列進行曲面重建，對雙側三叉神經腦池段和鄰近腦干與責任的血管間的空間關系。

1.5 觀察與評價指標

(1)檢查結果。3D-FIESTA檢查對原發性PTN責任血管分類診斷與術中結果對比分析。

(2)血管神經接觸檢出率。3D-FIESTA檢查對原發性PTN患者血管神經接觸檢出率分析，其中血管神經接觸判斷[6]：①各個方位都不存在血管接觸為陰性；②僅1個方位顯示血管接觸為可疑接觸；③≥2個方位層面顯示血管接觸，三叉神經不存在受壓移位、變形和信號變化為單純接觸；④三叉神經受壓移位和變形，或顯示不清為受壓推移。可疑接觸、單純接觸以及受壓推移均視為血管接觸陽性。

(3)圖像分析。掃描所得圖像均由兩名經驗豐富的影像學醫師雙盲閱片分析。

1.6 統計學方法

采用SPSS25.0軟件分析數據，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差()表示，組間對比行t檢驗，計數資料以率(%)表示，組間比較行x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3D-FIESTA檢查對原發性PTN責任血管分類診斷與術中結果對比

在86例原發性PTN患者中術中檢查共檢出責任血管83例，未見責任血管3例，而3D-FIESTA檢查對原發性PTN責任血管分類診斷的總體檢出率與術中檢查檢出率比較差異無統計學意義(x2=2.428，P＞0.05)，見表1。

2.2 3D-FIESTA檢查對原發性PTN責任血管分類診斷價值

以術中診斷結果為金標準，3D-FIESTA檢查診斷原發性PTN責任血管分類的靈敏度為92.77%(77/83)，特異度為66.67%(2/3)，準確率為91.86%(79/86)，見表2。

表1 3D-FIESTA檢查對原發性PTN責任血管分類診斷與術中結果的對比分析(例)

表2 3D-FIESTA檢查對原發性PTN責任血管分類診斷價值分析(例)

表3 3D-FIESTA檢查對原發性PTN血管神經接觸檢出率分析(例)

2.3 3D-FIESTA檢查對原發性PTN血管神經接觸檢出率

3D-FIESTA檢查顯示癥狀側原發性PTN患者血管神經接觸陽性檢出率明顯高于無癥狀側，差異有統計學意義(x2=6.913，P＜0.05)，見表3。

2.4 典型病例分析

(1)病例一：患者女性，49歲，間斷右側面部陣發性刀割樣疼痛7月余，診斷右側PTN，3D-FIESTA示右側小腦上動脈緊密接觸相鄰三叉神經，見圖1。

圖1 病例一患者3D-FIESTA檢查圖像

(2)病例二：患者女性，43歲，發作性左側面部針刺樣疼痛14個月，診斷左側PTN，3D-FIESTA示左側三叉神經與迂曲上行的左側小腦前下動脈緊密接觸，見圖2。

圖2 病例二患者3D-FIESTA檢查圖像

(3)病例三：患者男性，49歲，反復發作左側面部撕裂樣疼痛3月余，診斷左側PTN，3D-FIESTA檢查橫斷面、矢狀面圖像均提示左側小腦前下動脈分支壓迫三叉神經近端，見圖3。

圖3 病例三患者3D-FIESTA檢查圖像

3 討論

臨床對原發性PTN病因尚未完全明確，而已知的病因學包含血管壓迫學說、機體免疫學說以及神經中樞疾病學說等。相關研究證實，原發性PTN發病與微血管受到擠壓密切相關，小腦上動脈等微血管分支會引起三叉神經根出現壓痕，表明神經與血管間關系在原發性PTN發病中起著重要作用，而對原發性PTN血管神經接觸情況以及責任血管分類情況進行準確鑒別診斷是提高患者臨床治療療效的關鍵[7]。3D-FIESTA作為成像的一種真實穩態自由進動成像技術，其脈沖序列可借助于穩態的梯度，在每個TR間期內重聚橫向磁化，在疾病鑒別診斷中可有效排除磁化率所致相應的飄移偽影[8]。此外，因3D-FIESTA檢查中的信號強度不受TR影響，即便是短TR也可產生高質量的FIESTA圖像，但其成像信號強度與T2/T1密切相關，故而該序列脈沖可增強T2/T1高比率的組織信號，且該序列能產生高信噪比的圖像，成像效果可確保腦脊液表現為高信號，而神經與血管呈低信號，形成強烈的信號對比，繼而有助于細小動脈以及靜脈的明確診斷[9-10]。基于此背景，推測3D-FIESTA檢查對原發性PTN早期診治有一定臨床意義。

腦脊液中的血管以及神經的診斷主要根據其位置及走形來評估，而早期準確診斷原發性PTN血管和神經分布情況有助于治療方案合理制定。本研究結果顯示：3D-FIESTA檢查對原發性PTN責任血管分類診斷的總體檢出率與術中檢查檢出率比較差異無統計學意義，且以術中檢查結果為金標準，發現3D-FIESTA檢查診斷原發性PTN責任血管分類的靈敏度為92.77%，準確度為91.86%，術中檢查結果可準確判斷原發性PTN是否存在責任血管及其分類，或可為早期治療方案選擇提供參考。相關研究證實，3D-FIESTA檢查序列可獲得同時顯示雙側神經的曲面重建圖像，可對兩側神經及其鄰近的腦干與微血管間的空間關系進行直觀清晰地顯示，且對于血流速度較慢小動脈分支以及靜脈血管3D-FIESTA檢查也可清晰顯示，并與腦脊液形成鮮明對比[11]。此外，選擇性后循環血管重建，可明確排除前循環血管于診斷過程所形成的干擾，對提高責任血管診斷的準確率有積極意義，為責任血管的早期識別提供參考[12-13]。本研究結果顯示，3D-FIESTA檢查顯示癥狀側原發性PTN患者血管神經接觸率明顯高于無癥狀側，表明3D-FIESTA檢查可對神經血管接觸位點以及接觸陽性率做出準確地評估；3D-FIESTA檢查序列的軸位以及矢狀位重建圖像可清晰顯示三叉神經和小血管，并準確反映神經與血管間的關系，這與3D-FIESTA檢查中利用原始圖像、后處理圖像重建及多方位最大密度投影重建圖像，繼而多角度對神經和責任血管相互關系進行密切觀察[14-15]。因而，3D-FIESTA檢查序列可有效提高對癥狀側與無癥狀側的血管神經接觸鑒別診斷價值。

4 結論

3D-FIESTA檢查可為原發性PTN早期診治提供有價值參考，其在責任血管以及血管神經接觸診斷結果與金標準有較好一致性，或有一定臨床應用優勢。但考慮到本研究樣本量較小，此外缺乏客觀量化的診斷指標，研究結果可能存在一定偏倚，未來還需進一步完善研究。