半量替格瑞洛對(duì)高齡急性冠脈綜合征介入治療患者的療效觀察

王佳鑫 劉永利 張麗娜 潘洪濤

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是ACS 血運(yùn)重建的策略之一。阿司匹林聯(lián)合P2Y12 受體抑制劑的雙聯(lián)抗血小板治療是PCI 術(shù)后藥物治療的基礎(chǔ)。替格瑞洛作為強(qiáng)效的P2Y12 受體抑制劑,被國(guó)內(nèi)外指南一致推薦為首選藥物。高齡是PCI 術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這類患者在接受常規(guī)抗栓治療時(shí)更易出血。本研究通過對(duì)比半量替格瑞洛與標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷對(duì)高齡急性冠脈綜合征介入治療患者的療效,為優(yōu)化高齡患者抗血小板策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月～2018 年3 月就診于本院心血管內(nèi)科行PCI 治療的120 例ACS 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥75 歲；②符合ACS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2,3］；③同意行PCI 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)氯吡格雷、替格瑞洛過敏者；②服用抗凝藥物者；③有嚴(yán)重血小板減少、凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病者；④有消化道活動(dòng)性潰瘍、既往腦出血史或3 個(gè)月內(nèi)大手術(shù)史者；⑤嚴(yán)重肝腎功能異常者；⑥有嚴(yán)重感染、惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病者。經(jīng)患者知情同意。本研究獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將所有患者依據(jù)使用P2Y12 受體抑制劑的不同分成對(duì)照組(61 例)和觀察組(59 例)。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病、高脂血癥、非ST 段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)、ST 段抬高心肌梗死(STEMI)比例、服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β 受體阻滯劑、他汀類藥物、植入支架數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［,n(%)］

表1 兩組患者一般資料比較［,n(%)］

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 對(duì)照組：P2Y12 受體抑制劑給予氯吡格雷(商品名：波立維,賽諾菲杭州制藥有限公司)負(fù)荷量300 mg,此后75 mg,1 次/d,口服。觀察組：P2Y12 受體抑制劑給予替格瑞洛(商品名：倍林達(dá),阿斯利康制藥有限公司)負(fù)荷量90 mg,此后45 mg,2 次/d,口服。兩組患者均給予阿司匹林100 mg,1 次/d,口服；同時(shí)給予ACS 常規(guī)藥物治療方案,包括ACEI 或ARB、β受體阻滯劑、他汀類等藥物。兩組隨訪12 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比兩組患者治療7 d 后血小板聚集抑制率；測(cè)定使用TEG 分析儀5000型(美國(guó)Haemoscope 公司)。②對(duì)比兩組患者治療后主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events,MACCE)的發(fā)生率,MACCE 事件包括心血管死亡、再次心肌梗死、再次血運(yùn)重建和卒中。③對(duì)比兩組患者治療后大出血的發(fā)生率,采用歐美出血學(xué)術(shù)研究會(huì)(BARC)出血定義,包括顱腦出血、消化道出血、血紅蛋白下降≥3 g/dl、需輸血的明顯出血、致死性出血［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血小板聚集抑制率比較 治療7 d 后,觀察組血小板聚集抑制率(70.1±6.2)%明顯高于對(duì)照組的(64.6±5.3)%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.229,P＜0.05)。

2.2 兩組MACCE 發(fā)生率比較 治療12 個(gè)月后,觀察組MACCE 發(fā)生率為11.9%,明顯低于對(duì)照組的26.2%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者M(jìn)ACCE 發(fā)生率比較［n(%)］

2.3 兩組大出血發(fā)生率比較 治療12 個(gè)月后,觀察組大出血2 例,大出血發(fā)生率為3.4%；對(duì)照組大出血3 例,大出血發(fā)生率為4.9%。兩組大出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.175,P＞0.05)。

3 討論

高齡ACS 約占全部ACS 人群的1/3［5］。相關(guān)研究顯示,高齡STEMI 和NSTEMI 住院患者病死率分別為15.7%和11.5%［6］。高齡是PCI 術(shù)后發(fā)生不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,高齡患者冠脈血管病變復(fù)雜,易出現(xiàn)缺血事件再發(fā)。雙聯(lián)抗血小板藥物是ACS 患者PCI 術(shù)后的核心治療。替格瑞洛作為新型的環(huán)戊基三唑嘧啶類藥物,具有起效快速、可逆性結(jié)合、不受代謝酶影響等特點(diǎn)。替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合的抗血小板治療方案在各大指南中均被列為Ⅰ類推薦。PLATO 研究證實(shí),替格瑞洛對(duì)ACS 患者的療效優(yōu)于氯吡格雷,其能夠顯著減少ACS 患者1 年主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率,且兩者在大出血和致死性出血發(fā)生率方面無顯著性差異［7］。國(guó)內(nèi)ACS 人群研究觀察到,替格瑞洛在國(guó)人中具有較好的安全性,其大出血的發(fā)生率與氯吡格雷比較無顯著差異［8,9］。然而,在關(guān)于ACS 的臨床隨機(jī)對(duì)照研究中,高齡患者常常被列為排除標(biāo)準(zhǔn)。高齡患者基礎(chǔ)疾病較多,常合并貧血、腎功能不全等出血高危因素。且隨著年齡增長(zhǎng),各臟器功能衰退,藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄均會(huì)出現(xiàn)變化。替格瑞洛及其代謝產(chǎn)物在高齡ACS 患者中的血藥峰濃度、藥物-時(shí)間曲線下面積較年輕患者約增加25%,這些藥動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化可能導(dǎo)致高齡ACS 患者更易出血［10］。近年研究發(fā)現(xiàn),與標(biāo)準(zhǔn)劑量替格瑞洛比較,低劑量替格瑞洛同樣可較好的發(fā)揮抗血小板作用,且出血風(fēng)險(xiǎn)降低［11］。

本研究觀察了半量替格瑞洛應(yīng)用于高齡ACS 介入治療患者的有效性及安全性。首先在治療7 d 后利用TEG5000 血栓彈力圖儀測(cè)定血小板聚集功能(ADP)介導(dǎo)的血小板聚集抑制率,進(jìn)而比較半量替格瑞洛與標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷的抗血小板效果。結(jié)果顯示,半量替格瑞洛治療的觀察組血小板聚集抑制率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷治療的對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示半量替格瑞洛亦具有強(qiáng)效的血小板抑制作用。隨后對(duì)兩組患者進(jìn)行了12 個(gè)月的隨訪,發(fā)現(xiàn)觀察組的MACCE 發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示半量替格瑞洛在臨床有效性方面優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷；兩組大出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),提示半量替格瑞洛在長(zhǎng)期治療中具有較好的安全性。

綜上所述,半量替格瑞洛能夠有效抑制血小板聚集,其作用優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷；高齡ACS 介入治療患者使用半量替格瑞洛治療,臨床療效明顯,MACCE 發(fā)生率降低,且不增加大出血發(fā)生率,長(zhǎng)期使用有較好的安全性。