耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌耐藥性及臨床特征分析

白佳玉 王琦

伴隨著碳青霉烯類抗菌藥物的普及,CRKP 感染發病率逐年升高［1］。這類患者的治療難度較高［2］。如未能選擇適宜方法進行治療,患者極易面臨不良預后風險［3］。藥敏試驗是確定CRKP 耐藥性的重要途徑,為確定CRKP 的耐藥性及臨床特征,本研究針對采集的65 例住院患者的CRKP 菌株進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年6 月于本院就診的65 例CRKP 感染住院患者,采集65 株CRKP菌株納入研究。65 例患者中,男39 例,女26 例；平均年齡(53.1±14.8)歲；平均住院時間(23.1±2.6)d；平均抗生素使用時長(8.6±1.4)d；50 例實施手術治療,46 例患者伴基礎疾病,28 例患者伴臟器損傷。依據住院患者的預后狀況將其分成良好組(預后良好,37 例)和欠佳組(預后不佳,28 例)。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①患者首次分離的第1 株；②患者對厄貝培南、美羅培南、亞胺培南中至少1 種耐藥；③簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①伴其他呼吸道感染；②對其他藥物耐藥者。

1.3 藥敏試驗方法 ①儀器。VITEK2 Compact 2 型號全自動細菌鑒定儀(梅里埃公司)等。②試劑。MH 培養基［天津金章、紙片擴散法藥敏紙片(BBL 公司)等］。藥敏試驗、拉絲試驗均嚴格參照紙片及設備說明書完成。

1.4 觀察指標 統計患者菌株的標本分布狀況,分析CRKP 的藥敏試驗結果,對比兩組患者的一般資料。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件進行統計分析。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 標本分布 65 株菌株中,30 株來自痰液標本,占比為46.15%；14 株來自血液標本,占比為21.54%；10 株來自引流液標本,占比為15.38%；8 株來自中段尿標本,占比為12.31%；3 株來自腦脊液標本,占比為4.62%。

2.2 藥敏試驗結果 藥敏試驗結果顯示：抗菌藥物中,CRKP 對替加環素的耐藥率最低,為3.08%,復方新諾明次之,其耐藥率為76.92%,阿米卡星的耐藥率也偏低,為80.00%,其余藥物的耐藥率均＞90%。見表1。

表1 藥敏試驗結果(株,%)

2.3 兩組患者的一般資料比較 欠佳組患者的年齡＞60 歲占比、伴臟器損傷占比、拉絲試驗陽性占比分別為71.43%、78.57%、75.00%,均高于良好組的40.54%、16.22%、40.54%,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者的伴基礎疾病占比、抗生素用藥時長＞10 d 占比、實施手術占比、建立人工氣道占比比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者的一般資料比較 ［n(%)］

3 討論

隨著我國CRKP 感染患者規模的擴大,這類患者的臨床管理逐漸成為人們的關注重點。從肺炎克雷伯菌(KPN)對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥機制來看,產碳青霉烯酶是導致患者對這類藥物耐藥的重要原因［4］。因此,可通過檢測產碳青霉烯酶菌株這一途徑為院內感染、耐藥問題的預防及治療提供支持。結合既往經驗來看,CRKP 感染治療的主要困難性體現為CRKP 感染患者的療效普遍欠佳。為確定CRKP 感染患者的最佳治療藥物,本研究將65 株CRKP 納入研究,開展藥敏試驗分析,結果提示：CRKP 對大多數藥物的耐藥率均＞90%,僅阿米卡星、復方新諾明、替加環素的耐藥率＜90%。其中,替加環素的耐藥率最低,為3.08%。基于上述結果,可考慮將替加環素作為CRKP 感染患者治療的首選藥物。

為確定CRKP 感染患者預后的影響因素,本研究以單因素分析形式,針對兩組預后不同的CRKP 感染患者的一般資料進行對比,結果表明,影響CRKP 感染預后的因素包含：①年齡。本研究中,欠佳組年齡＞60歲患者的占比71.43%,明顯高于良好組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。形成上述差異的原因可能為：相對于年輕患者而言,高齡患者的健康狀況較差,耐受偏低,在治療CRKP 感染期間,更容易出現療效欠佳、藥物不良反應等問題［5］；②毒力水平。毒力水平與患者的病情嚴重程度密切相關。導致CRKP 患者毒力水平偏高的原因為：a.鐵載體支持：CRKP 患者體內鐵載體含量較高,在鐵載體的支持下,KPN 對機體免疫機制、殺菌功能的抵抗例增強,因此,細菌的存活率較高,機體毒力水平較高；b.莢膜增厚：隨著KPN 感染的加劇,感染患者莢膜逐漸增厚,上述變化可誘發高黏液性,進而增加病原菌的毒力水平。本研究表明：欠佳組住院患者的拉絲試驗陽性率75.00%,明顯高于良好組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。差異形成原因可能為：相對于毒力水平較低的住院患者而言,毒力水平較高的患者,長期受到KPN 感染所致一系列不良反應的干擾,影響患者的治療效果,并增加其不良預后形成風險；③臟器損傷狀況。本研究通過對比確定：欠佳組臟器損傷率78.57%,明顯高于良好組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。形成上述差異的原因為：臟器損傷的形成,容易破壞機體的免疫功能,為KPN 的繁殖、生長提供機會。如伴臟器損傷的CRKP 感染患者未得到及時治療,其可能會出現感染惡化、死亡等問題。

為降低CRKP 感染患者的不良預后形成風險,可將以下幾種策略應用于CRKP 感染患者的臨床管理中：①推行藥敏試驗。本研究證實：CRKP 感染患者對多數抗菌藥物耐藥。在治療這類患者期間,隨意選擇抗菌藥物,不僅難以糾正患者的感染問題,還可能加劇患者的機體負擔［6,7］。為避免出現上述狀況,在CRKP 患者的臨床管理中,需優先從無菌體液的標本中分離菌株(血液、腦脊液、肺泡灌洗液等),其次在痰液標本或尿液標本中分離CRKP 菌株,并利用菌株開展藥敏試驗。根據藥敏試驗結果,選擇耐藥率最低的藥物,實施抗感染治療,以保障CRKP 感染治療的有效性［8］；②強化用藥管理。在給予CRKP 感染患者抗感染治療期間,需做好藥物劑量的選擇及用藥方案的優化。用藥后,根據患者的呼吸道癥狀變化、肺部病灶吸收狀況,判斷所選用抗菌藥物方案的有效性［9］。癥狀緩解、病灶吸收者,可沿用當前抗菌藥物方案。如CRKP 感染患者的治療效果不顯著,則可在適當追加劑量后,根據患者癥狀控制狀況作出正確判斷［10］。對于無感染癥狀無明顯改善者,更換抗菌藥物,直至患者的感染癥狀得到有效控制為止；③做好病情評估。為確保CRKP 感染患者的治療安全性及有效性,在開展藥物治療期間,需加強對感染患者病情變化狀況的評估。參照CRKP感染患者的表現,將其分成正常、高危兩個等級。如CRKP 患者治療后癥狀無改善或加劇,則將其納入高危范疇,開展重點管理。可行措施包含：a.適當增加高危CRKP 感染患者的巡視頻率。經巡視,及時發現感染患者的靜脈炎、藥物不良反應等問題；b.做好這類患者的用藥安全性評估。結合CRKP 患者體征、表現,評估其藥物治療安全性,以確保其病情能夠得到有效控制；④不良預后預防。本研究經單因素分析證實,容易出現不良預后的CRKP 感染患者多伴高齡、臟器損傷、高毒力3 種影響因素。對此,可于CRKP 患者確診后全面評估患者的影響因素合并狀況,將伴有1 種以上影響因素的患者納入重點監察群體。如患者同時伴高齡、拉絲試驗陽性這兩種因素,需在嚴格按照藥敏試驗結果為患者制定用藥方案的基礎上定期開展拉絲試驗復查、肺部CT 檢查,以便及時掌握患者的KPN 毒力水平及病灶吸收狀況,進而確保CRKP 感染患者可獲得良好預后。

綜上所述,CRKP 對替加環素的耐藥率較低,宜于CRKP 感染患者的治療中推行替加環素治療。此外,需加強對伴高齡、臟器損傷、高毒力因素患者的重視,經加強用藥管理、做好巡視等措施,降低這類患者的不良預后形成風險。