超聲心動圖測量中晚孕正常胎兒瓣環位移差對評價胎兒心功能的臨床價值研究

朱應林 周廣杰

胎兒心功能不全大多因胎兒自身因素、妊娠期并發癥、合并癥等引起［1］,為高危妊娠胎兒宮內死亡的主要原因,及早發現胎兒心功能異常有利于臨床制定產前保護、治療等措施［2］。超聲心動圖是評估胎兒心臟功能的有效方法,目前研究證實,其測量胎兒MAPSE 能評價左心室功能,測量TAPSE 評價右心室功能,但鮮有研究報道二者關系［3］。TMAD 為一種新技術,由斑點追蹤(STI)技術發展而來,能對二、三尖瓣環位移時間曲線進行同步顯示［4］。本研究就于胎兒瓣環位移中應用TMAD 技術,再結合超聲心動圖建立中晚孕正常胎兒FAM-APSED,探討其評估胎兒心功能的價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年1 月～2019 年1 月收治的227 例中晚孕單胎孕婦為研究對象,年齡18～44 歲,平均年齡(27.51±5.50)歲；孕周20～41 周,平均孕周(30.21±5.68)周；隨機選取其中60 例作為中晚期孕婦組,年齡23～42 歲,平均年齡(28.21±5.51)歲；孕周21～40 周,平均孕周(29.83±6.44)周；胎心122～159 次/min,平均胎心(140.58±8.25)次/min。選取其中30 例孕中期孕婦作為中孕組,另選取其中30 例孕晚期孕婦作為晚孕組。納入標準：①具備完整臨床資料；②產前、產后超聲心動圖檢查正常者；③無慢性病史者；④無傳染病者；⑤無不良孕產史者。排除標準：①胎兒染色體異常者；②持續心律失常者；③左右心比例失調者；④心臟畸形者。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動圖檢查 啟動胎兒產科程序,孕婦取仰臥位或側臥位,使用美國GE 公司volusonE8 全數字彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率：1.5～4.5 MHz)進行常規產科超聲檢查,胎位確定后,測量胎兒的腹圍、胸圍、股骨長徑、雙頂徑,核實孕周。開啟超聲心動圖模式,評估胎兒心臟功能和結構,將心臟畸形胎兒篩查排除［5］。

1.2.2 解剖超聲心動圖技術測量瓣環位移 取標準四腔心觀,移動探頭,盡可能讓心尖朝前或后,對取樣線位置進行調整,讓取樣點位于右室游離壁與三尖瓣前葉瓣環交界處,對取樣線角度進行調整,讓取樣線角度垂直于三尖瓣環水平線,并平行于右室游離壁,連續于3 個心動周期測量最大的三尖瓣環收縮末期到舒張末期距離,取平均值。左室游離壁與二尖瓣后葉瓣環交界處以同樣的方法取值,再計算二者差值,得到FAMAPSED［6］。

1.2.3 組織多普勒測量瓣環運動頻譜 取心底四腔觀或心尖四腔觀,選擇多普勒速度脈沖模式,4.0 mm 取樣容積,盡可能讓多普勒取樣線平行于瓣環運動方向,記錄速度,連續于3 個心動周期分別將脈沖取樣容積置于瓣環與二、三尖瓣隔葉連接處,測量二、三尖瓣環的Sm、Em 和Sm’、Em’,取平均值［7］。

1.2.4 TMAD 測量瓣環位移 將美國GE 公司volusonE8 全數字彩色多普勒超聲診斷儀同步連接孕母心電圖,連續采集4 個心動周期胎兒心尖四腔觀的二維圖像,存儲于QLab8.1 軟件,完成采集后將圖像調出,打開Cardiac2DQ 插件。根據二尖瓣開閉情況,從動態圖像中選擇1 個心動周期來分析,再以即將關閉二尖瓣時的圖像作為舒張末期圖像,分別將第1、2、3 個固定點置于左室側壁瓣環與右室游離壁處及略高心尖的心內膜表面［8］。軟件自動生成2 個取樣點同步位移曲線,記錄TMAD-MAPSE 和MA-TTP 及TMADTAPSE 和TA-TTP,計算兩者TMAD-APSED。

1.3 統計學方法 采用SPSS26.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；相關性采用Pearson 相關分析；FAM-APSED 與孕周間關系采用線性回歸分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胎兒瓣環位移值、瓣環位移差、多普勒測量相關參數與各參數相關性 正常中晚孕胎兒FAM-TAPSE明顯高于FAM-MAPSE,差異具有統計學意義(P＜0.05)；FAM-APSED 隨孕周增加而增加,孕周、Sm、Em 和Sm’、Em’與FAM-APSED 呈正相關(r=0.717、0.886、0.897、0.918、0.833,P＜0.05)。見表1。

2.2 中孕組與晚孕組TMAD 測量胎兒瓣環達峰時間和達峰位移對比 中孕組與晚孕組MA-TTP、TA-TTP對比差異無統計學意義(P＞0.05)；中孕組TMAD-APSED、TMAD-MAPSE、TMAD-TAPSE 均低于晚孕組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 各孕周胎兒FAM-APSED、FAM-TAPSE、FAM-TAPSE、Sm、Em 和Sm’、Em’測量值()

表1 各孕周胎兒FAM-APSED、FAM-TAPSE、FAM-TAPSE、Sm、Em 和Sm’、Em’測量值()

注：與FAM-MAPSE 比較,aP＜0.05

表2 中孕組與晚孕組TMAD 測量胎兒瓣環達峰時間和達峰位移對比()

表2 中孕組與晚孕組TMAD 測量胎兒瓣環達峰時間和達峰位移對比()

注：與晚孕組比較,aP＜0.05

3 討論

相關研究顯示,MAPSE 與TAPSE 可分別對胎兒左右心功能進行評估［9］。但胎兒心臟解剖結構上動脈導管和卵圓孔是持續開放的,因此胎兒期心輸出量是肺循環聯合體循環的輸出量,同時胎兒心臟的舒張與收縮功能也是存在相互影響的［10］。故相比成人心臟,胎兒心臟的血液循環和解剖結構存在較大差異,所以研究胎兒心臟的舒張與收縮功能具有重要意義［11］。

TMAD 于STI 基礎上發展而來,是基于數學有限元思想和邊界識別技術,而出現的一種利用二維灰階超聲圖像特定回聲像素斑點追蹤的技術,是一種先進的心肌運動追蹤技術,不僅不受角度影響［12］,還能對二、三尖瓣環游離側壁相對心尖運動進行同時追蹤,同步顯示其位移-時間曲線,是二、三尖瓣環同步定量對比研究的有效方法［13］。

結果顯示,整個孕期中胎兒TMAD-TAPSE 均高于TMAD-MAPSE,差異有統計學意義(P＜0.05),且整個心動周期中TMAD-MAPSE 與TMAD-TAPSE 無交叉情況,持續存在APSED。結果還顯示,中孕組與晚孕組MATTP、TA-TTP 對比差異無統計學意義(P＞0.05)；兩者幾乎同時達峰,目前國內外少有文獻報道APSED,本研究發現整個心動周期中均存在APSED,同時運用超聲心動圖技術研究不同孕周胎兒APSED,發現FAM-APSED值隨孕周增加而增加,兩者呈正相關關系(r=0.717,P＜0.05)。作者通過彩色組織追蹤技術,使用不同顏色標記整個心動周期中二、三尖瓣環游離壁運動軌跡,記錄其運動位置,發現二、三尖瓣環游離壁運動的軌跡呈S 線型或曲線型,而非直線。

有研究［14］顯示,胎兒心尖部速度峰值和扭轉角度明顯高于基底部,提示到中孕期開始,胎兒心臟已基本完成了協調運動功能發育,并初步具備類似成人的扭轉功能。本研究中,所以胎兒都一直存在APSED,分析與其心臟整體扭轉存在關系,同時在收縮期二、三尖瓣環呈階梯狀螺旋,并向心尖運動,所以兩者在收縮期的位移始終存在一定差值。一直存在的APSED 也提示存在胎兒心臟扭轉,且隨著孕周的增加而提升,說明隨著孕周的增加,胎兒心室也出現了相應的改善,增強了心室扭轉能力,并提升了心肌降段與升段收縮引起的旋轉與解旋,增加了心室腔,擴大心腔,產生更強負壓,促進血液充盈,故APSED 值隨孕周增加而增加也提示隨著孕周的增加胎兒心排出量也不斷在提升［15］。

有研究顯示,從中孕期開始,隨著孕周的增加,左心室排血量增長幅度會逐漸慢于右心室,每搏量和聯合心輸出量不斷提升,提示作為反映心肌收縮特性的APSED,還能在一定程度上反映胎兒心臟整體扭轉功能。本研究也發現組織多普勒測量的Sm、Em 和Sm’、Em’與FAM-APSED 呈正相關(r=0.886、0.897、0.918、0.833,P＜0.05),提示APSED 還能反映收縮期因心室旋轉而引起心臟于縱軸位向心尖運動和舒張期因心室解旋而引起的相反方向運動,所以APSED 能綜合反映心臟整體的舒張和收縮功能。整個心動周期FAM-TAPSE均明顯高于FAM-MAPSE,差異有統計學意義(P＜0.05),分析與心室解剖結構有關,左心室存在心肌帶2 個環,有2～3 層心肌,右心室存在心肌帶1 個環,僅有1 層心肌,因此右心室壁厚度低于左心室壁,故一定的跨壁壓力梯度導致二、三尖瓣環游離壁移動位移不同。

綜上所述,超聲心動圖測量中晚孕正常胎兒瓣環位移差對評價胎兒心功能具有重要臨床意義。