探討小骨窗開顱血腫清除術聯合有創顱內壓監測技術指導高血壓腦出血治療的臨床療效

羅克斌

高血壓腦出血屬于臨床多發的危急重癥,有較高的致殘率以及致死率。手術是臨床干預的有效手段之一。手術治療的目的是盡可能將發生血腫的病灶清除,緩解顱腦血管壓力以及出血情況［1］。小骨窗開顱血腫清除術是臨床常用的治療腦出血的手術方法,該術式可極大提高血腫清除率,且對患者腦部創傷比較小,有利于術后盡快恢復［2］。臨床研究顯示,手術治療并不是一勞永逸,手術會引發顱內壓波動,還會引發腦水腫,導致新的腦出血情況的發生［3］。因此,在術后對顱內壓進行密切監測很有必要。為此,本課題進行了深入分析,為高血壓腦出血提供更多的治療依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年1 月～2020 年1 月收治的60 例高血壓腦出血患者,以抽簽法分為對比組和觀察組,各30 例。觀察組男17 例,女13 例；年齡55～78 歲,平均年齡(66.18±5.20)歲；高血壓病史4～20 年,平均高血壓病史(10.78±4.71)年。對比組男16 例,女14 例；年齡53～77 歲,平均年齡(66.41±4.85)歲；高血壓病史4～20 年,平均高血壓病史(10.26±3.49)年。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：患者有明確高血壓史,且經頭顱CT、磁共振證實為腦出血；符合手術指征；初發性自發基底核腦出血。排除標準：其他原因導致的腦出血；有既往出血史及腦部手術史患者；合并腦疝患者；合并其他重大器官疾病者；凝血障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 對比組 發病后8 h 內,對患者實施小骨窗血腫清除手術。術前,對患者進行顱腦CT 檢查,實施三維立體定位,對血腫范圍以及距顱骨的距離進行確定,并選擇合適的切口位置。實施全身麻醉,麻醉起效后,再選擇好的切口位置取一6～8 cm 縱行切口,逐層分離頭皮與皮下組織、筋膜、骨膜,將顱骨充分暴露。并采用骨鉆鉆孔,使用銑刀銑一直徑4 cm 的骨窗,將硬腦膜懸吊后切開。在顯微鏡注視下,將腦溝與非功能區皮質分開,定位血腫部位。采用負壓吸引,將血腫部位清除,注意采取由淺入深的方式清除。觀察血腫部位基本清除后,進行沖洗并使用止血紗布貼敷。于血腫腔內留置引流管,連接引流袋。

1.2.2 觀察組 觀察組在對比組基礎上,在非功能區留置柯德曼(codman)顱內壓監護儀傳感器,并連接外部監視器(美國強生公司生產)。手術結束后,對患者實施持續顱內壓監測,并根據患者顱內壓值給予甘露醇治療。甘露醇用量：術后顱內壓＜20 mm Hg 時,不予干預；術后顱內壓在20～30 mm Hg 時,給予250 ml 20%甘露醇治療,間隔8 h 給藥1 次,10 mg 速尿,間隔8 h 給藥1 次。術后顱內壓在31～40 mm Hg 時,給予500 ml 20%甘露醇,間隔6 h 給藥,速尿10 mg,間隔6 h給藥。術后顱內壓＞40 mm Hg 時,給予1000 ml 20%甘露醇治療,間隔6 h 給藥,速尿20 mg,間隔6 h 給藥。給藥后,顱內壓仍不下降,進行顱腦CT 復查,觀察是否有再出血。檢測時,以平均動脈壓為準,對腦灌注壓進行檢測,保持大腦灌注。顱內壓監測探頭使用7 d 左右,最長監測時間為2 周。兩組均于術后48～72 h 拔除引流管。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍術期指標,包括血腫清除率、術后甘露醇用量及甘露醇使用時間。②比較兩組患者術后并發癥發生情況,并發癥包括再出血、電解質紊亂、肺部感染、顱內感染等。③比較兩組患者術后顱內壓水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 觀察組血腫清除率與對比組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組術后甘露醇用量及使用時間均優于對比組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥發生率低于對比組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術后顱內壓水平比較 觀察組術后顱內壓＜20 mm Hg 患者比例高于對比組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者圍術期指標比較［n(%), ］

表1 兩組患者圍術期指標比較［n(%), ］

注：與對比組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較［n,n(%)］

表3 兩組患者術后顱內壓水平比較［n(%)］

3 討論

高血壓是臨床常見腦血管疾病,患者血壓長期處于高水平,容易導致腦底小動脈出現玻璃樣、纖維樣變形或者出現局部出血。病情長時間發展,血管壁韌度和強度都會下降,易形成小動脈瘤。在患者情緒激動或者過度疲勞時,血壓急劇升高,會導致腦動脈瘤破裂,最終引發腦出血［4］。疾病發作時,需要采取積極的控制血壓及降低顱內壓措施。手術是治療腦出血的有效手段,采用小骨窗開顱血腫清除術治療,可有效清除血腫,降低顱內壓［5］。

本研究結果顯示,觀察組術后甘露醇用量及使用時間均優于對比組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。提示在小骨窗血腫清除術后進行顱內壓監測,可在血腫清除情況下,減少術后脫水藥物的使用。在術后采用有創顱內壓監測技術進行術后顱內壓的監測,可以為術后脫水藥物的使用提供指導,避免過早使用脫水藥物,引發更大面積的血腫。脫水藥物的使用,可以降低顱內壓,但是脫水措施可能會導致電解質紊亂以及心臟負荷量增加等副作用［6,7］。因此,對顱內壓進行監控,可有效降低甘露醇、速尿等藥物的使用量和使用時間,降低由脫水引發的不良反應。研究顯示［8］,腦出血患者術后早期使用甘露醇,有可能使血腫與腦組織之間的壓力梯度發生驟變,引發血腫面積的進一步擴大,藥物還有可能從腦組織破損部位滲入,增加顱腦滲透壓壓力,擴大血腫面積。本研究結果顯示,觀察組術后并發癥發生率低于對比組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。說明術后有創顱內壓監測對術后并發癥有良好的預防作用。

發生高血壓腦出血的患者,由于年齡比較大,身體機能下降,受到疾病與手術的雙重影響,可能會引發電解質紊亂等并發癥。本研究中,觀察組電解質紊亂發生情況少于對比組,表明采用顱內壓監測的方式,可以降低脫水藥物的使用率,預防并發癥的發生。但是在臨床治療中,采取有創顱內壓監測,也會引發顱內感染、出血、探頭移位及引流管堵塞等問題,需要在監測過程中特別注意。在術后對患者顱內壓進行檢測,還有助于防止顱內壓波動,使其保持在穩定水平。本研究結果顯示,觀察組術后顱內壓＜20 mm Hg 患者比例高于對比組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。表明有效的血壓監測,可防止顱內壓異常升高,保持患者病情穩定。

綜上所述,高血壓腦出血采用小骨窗血腫清除術治療,可以有效清除患者顱內血腫。術后采用有創顱內壓監測,可保證術后顱內壓穩定,并為臨床應用脫水藥物治療提供科學依據,防止盲目用藥造成的電解質紊亂以及血腫進一步擴大等并發癥的發生,可有效預防再出血。小骨窗血腫清除術后行有創顱內壓監測指導高血壓腦出血治療,血腫清除效果好,可有效改善預后,降低并發癥發生率。