新型口服抗凝藥物在治療血栓性淺靜脈炎的效果觀察

夏茜

血栓性靜脈炎(superficial vein thrombophlebitis)是下肢靜脈曲張常見的并發(fā)癥,亦是很多靜脈曲張患者的首診原因。有報道稱下肢靜脈曲張中SVT 的發(fā)生率為4%～59%［1］。如治療不及時,局限的淺靜脈血栓可延伸至深靜脈而導致下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism,PE),危及生命。其中DVT 的發(fā)生率為6%～53%,PE 的發(fā)生率≤10%［2］。臨床上對SVT 的治療方法各有不同。現將本院2017 年9 月～2019 年6 月收治的下肢靜脈曲張合并SVT 的115 例患者進行回顧性分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月～2019 年6 月本院收治的115 例下肢靜脈曲張合并SVT 患者,隨機分為抗凝組(62 例)與非抗凝組(53 例)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1,表2。納入標準：均為單側肢體患病；均符合國際靜脈聯盟制定的CEAP 標準,分級為C2～C5。排除標準：排除C6 期有局部潰瘍未愈合的病例；排除局部合并有發(fā)紅、疼痛、腫脹、皮溫高等典型炎癥反應；排除DVT 及PE 患者。

表1 兩組患者一般資料比較［n(%), ］

表1 兩組患者一般資料比較［n(%), ］

注：兩組患者比較,P＞0.05

表2 兩組患者CEAP 分級比較［n(%)］

1.2 方法 ①藥物治療：抗凝組采用新型口服抗凝藥(new oral anticoagulant,NOAC)聯合血管活性藥物治療,NOAC 選擇Ⅹa 因子抑制劑利伐沙班片20 mg/次,1次/d口服；血管活性藥物選擇黃酮類地奧司明片0.9 g,2 次/d 口服；邁之靈片2 片,2 次/d 口服。非抗凝組采用單純血管活性藥物治療,血管活性藥物選擇黃酮類地奧司明和七葉皂甙類邁之靈片,藥物用法用量同抗凝組。兩組均外用莫匹羅星及多磺酸粘多糖軟膏,2 次/d。②手術治療：兩組患者并不完全符合手術標準,經藥物保守治療后部分患者炎癥消失,觸之無明顯疼痛,血栓處局限并無向周圍蔓延的患者可以考慮手術治療。兩組共有73 例患者行手術治療,其中抗凝組45 例,非抗凝組28 例。手術方式采用大隱靜脈分段剝脫術或者靜脈腔內射頻閉合術聯合局部血栓清除術。大隱靜脈分段剝脫術主要是針對大隱靜脈全程血栓的患者,手術簡要過程：全身麻醉成功后在股隱交界處做一小切口,分離大隱靜脈后切斷并結扎,沿大隱靜脈走形分段做切口取出血管及血管內血栓。腔內射頻閉合術主要是針對血栓局限在膝下小腿處的患者,采用局部麻醉,在超聲引導下選取適合的穿刺點,用微穿刺針穿刺大隱靜脈主干,置入射頻導管使頭端距匯入口處2 cm,在超聲引導下注入腫脹麻醉液壓閉靜脈并排空血液。按手柄啟動機器,逐段加熱射頻導管使血管閉合。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者平均住院時間及手術率；②比較兩組患者靜脈臨床嚴重程度評分表(venous clinical severity score,VCSS)評分,見表3；③比較兩組患者術中出血量及術后并發(fā)癥發(fā)生情況,術后并發(fā)癥包括下肢腫脹、麻木、切口感染、發(fā)熱(術后體溫≥37.3℃)、白細胞增高、皮下硬結、血腫、深靜脈血栓形成等；④比較兩組患者隨訪情況,均門診隨訪6 個月,觀察下肢是否出現復發(fā)、再通、DVT 及PE 等并發(fā)癥。

表3 VCSS 評分表

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者平均住院時間及手術率比較 抗凝組平均住院日(10.03±3.27)d 與非抗凝組的(9.5±2.91)d比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。抗凝組手術率72.6%(45/62)高于非抗凝組的52.8%(28/53),差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

2.2 兩組患者入院后、出院前VCSS 評分比較 兩組患者入院后VCSS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組患者出院前VCSS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；抗凝組患者及非抗凝組患者出院前VCSS 評分均低于本組入院后,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組手術患者術前VCSS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組手術患者術后VCSS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；抗凝組手術患者及非抗凝組手術患者術后VCSS 評分均低于本組術前,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5,表6。

2.3 兩組患者術中出血量及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 抗凝組患者術中出血量(64.11±57.39)ml,多于非抗凝組的(40.00±24.51)ml,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。抗凝組術后并發(fā)癥發(fā)生率與非抗凝組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表7。

2.4 兩組患者隨訪情況比較 非抗凝組失訪8 例,抗凝組失訪12 例。非抗凝組非手術患者隨訪發(fā)生2 例DVT,其中1 例腘靜脈血栓形成,1 例肌間靜脈血栓形成；無PE 發(fā)生。抗凝組患者無DVT 及PE 的發(fā)生。隨訪期間有13 例患者炎癥消退后行靜脈腔內射頻閉合術聯合血栓清除術,其中抗凝組有8 例,非抗凝組有5 例。有7 例患者淺靜脈血栓再通,其中抗凝組有6 例,非抗凝組有1例。在隨訪的過程中有6例患者出現SVT復發(fā),其中抗凝組2 例,非抗凝組4 例。兩組患者均無死亡病例。兩組患者DVT、PE、血栓再通、二次手術、復發(fā)SVT 發(fā)生情況比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表8。

表4 兩組患者平均住院時間及手術率比較［n(%), ］

表4 兩組患者平均住院時間及手術率比較［n(%), ］

注：與非抗凝組比較,aP＜0.05

表5 兩組患者入院后、出院前VCSS 評分比較 (,分)

表5 兩組患者入院后、出院前VCSS 評分比較 (,分)

注：與本組入院前比較,aP＜0.05

表6 兩組患者手術前后VCSS 評分比較 (,分)

表6 兩組患者手術前后VCSS 評分比較 (,分)

注：與本組術前比較,aP＜0.05

表7 兩組患者術中出血量及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［,n(%)］

表7 兩組患者術中出血量及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［,n(%)］

注：與非抗凝組比較,aP＜0.05

表8 兩組患者隨訪情況比較［n(%)］

3 討論

SVT 是淺靜脈血栓形成引起的以皮膚組織炎癥表現的疾病,最常見的病因是下肢靜脈曲張。此外,血栓閉塞性脈管炎、凝血功能異常、惡性腫瘤、抗磷脂抗體綜合征、外傷、靜脈輸液等亦是引起的SVT 的原因［3］。SVT 被認為是良性的、有自限性的一類疾病,其通常影響下肢,特別是大隱靜脈(60%～80%)或小隱靜脈(10%～20%),也可以發(fā)生在其他分支靜脈(10%～20%),或者是雙下肢(5%～10%)［4,5］。有過SVT病史的患者發(fā)生DVT 或者PE 的幾率增加4～6 倍［6］。

在SVT 發(fā)展過程中,淺靜脈或者分支小靜脈長期處于高壓狀態(tài),出現血流緩慢、瘀滯,血液粘度增高,可自發(fā)形成微小血栓,當出現血管內膜損傷、凝血功能異常、不規(guī)范硬化劑治療等影響,微血栓可增殖形成肉眼可見的血栓。血管內皮損傷通過觸發(fā)炎癥反應導致血小板立即粘附,誘發(fā)SVT。臨床上表現為淺靜脈可觸及條索狀硬結形成,表面皮膚發(fā)紅、皮溫高、有觸痛,并可能出現腫脹和瘙癢。肢體的腫脹明顯時要警惕是否并發(fā)了DVT。

SVT 的診斷不能單純的依賴體格檢查,推薦使用超聲檢查。用探頭對血管進行按壓可以很好的評估血栓程度,排除DVT,并確定診斷［7,8］。D 二聚體升高不能用來評估是否發(fā)生SVT。臨床上常見的很多SVT患者D 二聚體并不升高。國際頸動脈閉塞(internal carotid artery occlusion,ICARO)研究學組用5 個變量(活動性惡性腫瘤、肢體水腫、50 歲或以上、類似條索狀的標志、不明原因SVT)幫助確定SVT 患者出現DVT的幾率［9］。

在大量的研究中,對于SVT 的治療仍存在很多爭議：①是否應用抗凝藥：臨床中常用的NOAC 主要有Ⅹa 因子抑制劑(磺達肝癸鈉、利伐沙班等)和直接凝血酶抑制劑(阿加曲班、達比加群酯等)。傳統(tǒng)的華法林抗凝治療需要定期監(jiān)測凝血功能(國際標準化比值推薦在2.0～2.5 之間),并受多種食物及藥物影響等缺點已不被大多數患者所接受。而NOAC 具有不用頻繁的監(jiān)測凝血功能、與食物、藥物相互作用小,且抗凝效果確切,出血并發(fā)癥相對較少等優(yōu)點。有研究表明［10］,對于低血栓風險的患者應用抗凝藥、非甾體抗炎藥及熱療等都是可行的。對于有高血栓風險的患者,比如SVT 的長度＞5 cm、近期手術者、活動性腫瘤患者、SVT 近膝關節(jié)處,尤其是距離股隱匯入口＜10 cm等。相關研究［11］表明這些患者應接受磺達肝素皮下注射45 d,2.5 mg/d,與此同時發(fā)現應用Ⅹa 因子抑制劑利伐沙班10 mg,連續(xù)應用45 d 的效果并不亞于磺達肝素。充分有效的抗凝可抑制血栓蔓延,利于血栓自溶和管腔再通,減少血栓復發(fā)和保護靜脈瓣膜功能,降低PE 發(fā)生率和病死率。本研究所有的患者在院期間無一例發(fā)生DVT 及PE,但在門診的隨訪過程中在非抗凝組出現2 例DVT,主要的部位在腘靜脈及小腿肌間靜脈。考慮與患者出院后活動較少、SVT 面積較大及未規(guī)律用藥有關。而抗凝組則未出現DVT及PE 患者,有6 例患者血栓完全再通。本研究表明,抗凝治療對低出血風險的SVT 是必要的,可以有效預防DVT 的并發(fā)癥,而且對于癥狀較輕的SVT 有完全治愈的可能,所以對無抗凝禁忌證的明確有淺靜脈血栓的患者予以抗凝治療；②是否應用抗生素及非甾體抗炎藥：Nasr 等［7］研究認為無明確的感染不需要使用抗生素。Cesarone 等［12］認為不應將抗生素作為常規(guī)治療藥物。臨床中常應用非甾體類抗炎藥物(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs) 以控制SVT 引起的疼痛等不適,但不能控制進展性淺靜脈血栓的發(fā)展,且胃腸道出血和腎功能不全的風險增加約30%［13］。劉小春等［14］認為不應該對所有的SVT 患者采用抗菌藥物治療,應根據患者情況選擇,對于明確合并外傷及軟組織感染的SVT 應使用抗生素。本文研究的患者均未行經靜脈輸注抗生素治療,局部紅腫疼痛反應明顯的患者予外用的消炎軟膏能較好的控制炎癥的蔓延。對于手術后患者有發(fā)熱及白細胞升高的表現應用口服抗生素,連續(xù)應用1 周。有7 例患者長期口服阿司匹林片,整個治療過程中未停用,亦未發(fā)生出血及血栓事件；③手術方式的選擇：隨著微創(chuàng)醫(yī)學的飛速發(fā)展,下肢靜脈曲張的治療從傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結扎分段剝脫術轉化為手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、療效確切的腔內射頻閉合術、激光電凝、硬化劑、TriVex 等微創(chuàng)手術［15,16］,在手術方法的選擇上,對于隱股靜脈交界處或股上段大隱靜脈的血栓,充分抗凝后確定血栓為陳舊性,并且導致DVT、PE 的風險很低時,采用分段切除大隱靜脈,術中操作輕柔,避免用力擠壓,以防血栓進入深靜脈。分離大隱靜脈應盡量靠近匯入口處,可見靜脈血返流,再行結扎。對于膝下的分支血管內形成血栓,在充分抗炎、抗凝后可行小切口取栓術。術前應觀察患者的皮膚狀況,部分患者皮膚顏色呈棕褐色表面觸之呈硬塊,應選擇在正常皮膚上做切口,避免術后出現切口感染、不愈合等并發(fā)癥。如果SVT 的范圍過大,沒有適合的皮膚切口,可在膝上段單純行大隱靜脈射頻閉合術,術后繼續(xù)藥物治療,待二期處理膝下的血栓；④是否應用壓力治療：對于壓力治療尚無統(tǒng)一的標準,Cosmi 等［17］認為即使現在許多治療中心建議下肢SVT 患者在沒有禁忌證的情況下常規(guī)穿戴彈力襪,但彈力襪等加壓治療對于SVT 患者的療效仍需更多的大樣本研究。Belcaro 等［18］研究對比了單獨穿醫(yī)用彈力襪和外科剝脫術聯合彈力襪治療SVT,后者明顯的降低了SVT 的復發(fā)。Boehler 等［19］通過一個單中心隨機對照試驗發(fā)現彈力襪的使用對于SVT 患者并沒有顯著意義。本研究中對于手術后的患者要求常規(guī)穿醫(yī)用彈力襪1～3 個月,對于SVT 面積較大且患者自覺局部仍有疼痛者未建議立即穿醫(yī)用彈力襪,待患者門診復查后決定是否穿彈力襪。

綜上所述,SVT 的診治在國際國內均無統(tǒng)一的指南標準,隨著該病的日漸增多已引起越來越多的血管外科專家的重視。本研究表明NOAC 在治療該病中的重要性,對于無抗凝禁忌的患者應積極予以抗凝治療,以降低DVT 及PE 的發(fā)生率。此外,在手術時機的選擇上也需要深入的研究,本文選擇手術的患者更多的依靠醫(yī)生對臨床患者癥狀的評估,沒有定性及定量的標準,在該方面應進一步深入的研究。對于SVT 的診治應包括病因的明確、抗凝藥物應用、抗生素及非甾體抗炎藥應用、手術治療及壓力治療等。