經透明角膜入路的23G玻璃體切割術治療先天性白內障療效觀察

張依，王文俊，楊安懷

武漢大學人民醫院，湖北武漢430060

先天性白內障是指出生前后即存在的，或出生后才逐漸形成的先天遺傳或發育異常的白內障，約占全球兒童致盲性疾病的10%[1]。受兒童眼球結構和發育的影響，如其不能得到早期的診斷和治療，必然會導致形覺剝奪性弱視的發生，甚至是失明[2]。及時予以手術干預是預防兒童形覺剝奪性弱視的重要措施。目前，傳統的手術治療采用連續的環形撕囊(CCC)后吸除晶狀體皮質、后囊切開及前段玻璃體切除[3-4]。由于兒童晶狀體及眼球結構的特殊性，傳統手術方式操作過程復雜，并發癥多[1]。近年來，經透明角膜入路的玻璃體切割術提供了一種治療先天性白內障的新思路。本研究觀察了經透明角膜入路的23G玻璃體切割術治療先天性白內障療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月～2019年10月武漢大學人民醫院收治的先天性白內障患兒15例，其中雙眼白內障患兒11例(男6例、女5例)、單眼白內障患兒4例(男2例、女2例)，共26眼。15例患兒的晶狀體混濁類型包括全白21眼、后囊下型3眼、皮質性混濁2眼，未見核型混濁類型。患兒年齡2～36個月。15例患兒中，2例有早產和(或)吸氧史但未發現早產兒視網膜病變征象，2例合并斜視，3例合并原始永存玻璃體增殖癥，1例合并眼球震顫和虹膜殘膜?；純壕邮芙浲该鹘悄と肼返碾p囊膜切開+晶狀體切除及抽吸術+前段玻璃體切除。所有患兒術前擴瞳檢查均發現晶狀體混濁影響視軸，同時眼部B超檢查排除視網膜脫離及眼部占位病變等。

1.2 經透明角膜入路的23G玻璃體切割術手術方法 在手術室無菌條件下，患兒全麻滿意后，常規消毒鋪巾。術前充分散瞳，若術中瞳孔直徑<6 mm，可用0.1%鹽酸腎上腺素滴眼和(或)前房注射進行擴瞳。在4點方向引入前房灌注針，10點方向用15°穿刺刀作透明角膜切口，引入23G玻璃體切割頭，設置最大切割速率為1 500 次/分，最大吸力為400 mmHg，進行晶狀體前囊膜切開、晶狀體吸除，如前房有殘余晶狀體皮質，可交換灌注針及23G玻璃體切割頭位置后進行充分吸除，隨后進行前囊膜后及周邊囊膜拋光，最后進行晶狀體后囊膜切開，切除前段玻璃體，切開的后囊膜直徑要小于前囊膜。≥2歲患兒手術一期植入折疊式人工晶體(IOL)，<2歲患兒在年滿2歲后二期植入IOL。術畢，指測眼壓正常后，結膜下注射慶大霉素和地塞米松消炎針。術后常規使用典必殊、可樂必妥及金因舒眼水，2周內逐漸停藥。未植入IOL的患兒術后進行屈光矯正及弱視訓練。

1.3 療效觀察 觀察并記錄手術完成情況、術中及術后并發癥發生情況，維持視軸區透明，盡早行屈光矯正及弱視訓練。術中觀察前房的穩定性、虹膜脫出、和囊膜撕裂的發生率情況。術后1周內觀察角膜水腫、虹膜嵌頓、前房纖維素滲出情況。術后1周后定期隨訪期間，觀察患兒角膜散光、瞳孔變形、瞳孔區IOL表面色素沉著、角膜切緣混濁、視軸混濁、IOL移位、繼發性青光眼、黃斑水腫、繼發性纖維膜及視網膜出血和脫離等并發癥情況。

2 結果

患兒均完成經透明角膜入路的23G玻璃體切割術。26眼術中發生1眼前房不穩定和虹膜脫出。26眼術后1周內有1眼出現前房纖維素滲出，并于1周內癥狀消失；術后1周后出現1眼角膜散光、3眼瞳孔區IOL表面色素沉著和2眼角膜切緣混濁。15例患兒均無明顯視軸混濁、IOL移位、繼發性青光眼、黃斑水腫、繼發性纖維膜及視網膜出血和脫離等并發癥出現。

3 討論

先天性白內障是全世界兒童可治的眼盲性疾病之一[5]。目前，普遍認為治療先天性白內障較為理想的手術方法為晶狀體前囊CCC后利用超聲乳化儀進行晶狀體吸除，后囊切開同時聯合前端玻璃體切割儀行前段玻璃體切除[2，3，6]。但是，該手術過程中需要變換手術模式，手術操作過程復雜，且超聲乳化抽吸術的側切口至少2 mm甚至更大[1]，易導致前房不穩定，術后容易發生散光，甚至增加了角膜混濁、虹膜脫出、虹膜脫色、眼內感染等并發癥的發生率。同時，由于嬰幼兒囊膜不同于成人，彈性較大，很難控制手動撕囊的大小、形狀和方向，撕囊易向周邊延伸，容易出現囊膜撕裂，影響后期IOL植入。多名研究學者[7-8]證實，手動晶狀體前囊CCC通常是5歲或6歲以上兒童較好的選擇，而玻璃體切割機進行環形囊膜切開具有抗囊膜徑向撕裂作用，是5歲或6歲以下兒童最佳的選擇。因此我們需要開展一種適用于年幼兒童眼球結構特點的手術模式。

隨著玻璃體切割技術如火如荼的開展，它也逐漸被應用于先天性白內障的手術治療，常見的玻璃體切割術治療先天性白內障的手術入路為前入路(經角鞏膜緣或經透明角膜)和后入路(經睫狀體平坦部)。MIAO等[9]通過研究發現，對于嬰幼兒雙眼白內障手術，與后入路相比，前入路手術并發癥少，對于無合并眼后段異常的嬰幼兒推薦前入路手術。目前，應用于臨床的常見的治療先天性白內障的玻璃體切割頭有三種規格：20G(0.9 mm)、23G(0.6 mm)和25G(0.5 mm)[1,10-12]。20G玻璃體切割頭對于6個月以下嬰兒來說，切口大，容易造成插入部位的角膜混濁，損傷角膜內皮細胞，且容易引起囊膜破裂、虹膜脫垂等問題，如果切口太大，甚至需要縫合[12]。25G玻璃體切割頭進行晶狀體切割及皮質吸除的效率低，前房的可控性差，手術時間增加[11]。而23G玻璃體切割頭介于25G和20G之間，進行晶狀體切割和皮質吸除的效率大于25G，質地接近于20G，可控性增加。對于嬰幼兒患者來說，23G玻璃體切割頭需要的切口小，前房操作穩定，且術中出血少，術后并發癥率低[10]，因此常規的先天性白內障手術，我們更傾向于選用經透明角膜入路的23G玻璃體切割術。

后發性白內障是嬰幼兒白內障手術最常見的并發癥，同時也是術后兒童視力受損最重要的原因。為防止晶狀體后囊混濁，需要切開后囊，同時切除前段玻璃體，且后囊切開的直徑要小于前囊。由于嬰幼兒前囊和赤道部的晶狀體上皮細胞增生活躍，殘留的晶狀體上皮細胞被包裹在前后囊形成的閉合囊袋內，才能在術后長期保持視軸區透明，為患兒的術后屈光矯正和弱視訓練提供保障[13]。術后盡快矯正無晶狀體眼狀態是獲得較好視力的另一重保證。一種選擇是植入IOL，推薦在2歲以上有足夠囊膜支持的兒童患兒中植入IOL[5]?？紤]到嬰幼兒眼軸長度和角膜曲率在該時期變化迅速，幾乎不可能植入準確的IOL度數，根據兒童的年齡進行IOL屈光度數的矯正是一種可以接受的方法[5]。對于不能一期植入IOL的嬰幼兒，術后進行戴鏡矯正及科學進行弱視訓練是必要的。

本研究入選患兒均≤3歲，符合嬰幼兒眼球結構特點，且入選患兒的晶狀體混濁類型絕大多數為乳白色軟核，23G玻璃體切割頭足以滿足晶狀體切割及皮質吸除的效率。我們采用透明角膜入路，玻璃體切割頭和灌注針可以交換位置，便于徹底清除殘存的晶狀體碎屑，避免繼發性青光眼的發生；在囊膜的處理上，采用雙囊膜切開的方法，具有抗囊膜徑向撕裂的作用，使術中發生囊膜撕裂的風險降低，便于IOL植入，同時形成的閉合囊袋，可以封閉前囊膜后或赤道部的晶狀體上皮細胞，降低視軸混濁的風險。術中要注意控制玻切頭的方向，避免吸到虹膜，減少對虹膜的干擾，可避免瞳孔區色素沉著，術后瞳孔變形，為患兒提供了清晰的視軸，便于術后患兒進行屈光矯正及弱視訓練。本研究中，術中出現的前房不穩定和虹膜脫出，與該患兒術中一期植入IOL相關。因此植入IOL時，我們應該盡可能選擇1.8 mm角膜穿刺刀作“Z”形角膜隧道口，這樣可增加角膜的密閉性，降低前房不穩和虹膜脫出并發癥出現的風險，同樣也可以避免角膜散光和角膜切緣混濁的發生。對于未能一期植入IOL的患兒，術后要嚴格隨訪觀察，每次隨訪要進行眼科評估、屈光矯正和弱視檢測，根據檢查結果佩戴合適的框架鏡或角膜接觸鏡進行屈光矯正，防止無晶狀體狀態下繼發性青光眼的發生和視覺不良后引起的弱視。我們同時要注意手術時間的控制，長時間的騷動眼內環境，容易增加術后炎癥反應的風險。

綜上所述，經透明角膜入路的23G玻璃體切割術治療先天性白內障，術后前房滲出少、炎癥反應輕微，并發癥少，是值得推薦的手術方式之一。但本研究樣本少，隨訪時間短，嬰幼兒配合檢查能力差，因此仍需要大樣本、長期隨訪及有效配合才能確定其臨床療效。