基于定位膜X線透視定位、穿刺在單側橫突基底入路椎體成形術治療老年胸腰椎OVCF中的應用

李海濱，苗軍，胡永成

1 天津醫科大學研究生院，天津300070； 2 天津市天津醫院

近年，我國人口老齡化成為日益凸顯的社會問題。老年人骨質疏松及活動不利，極易發生骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)，已經成為臨床常見病、多發病，保守治療存在臥床時間長、并發癥多、易造成脊柱后凸畸形等問題，嚴重影響患者的生活質量，甚至危及患者生命。經皮椎體成形術(PVP)是目前世界公認的治療老年人疏松性椎體壓縮性骨折首選方法。但PVP術中需進行反復多次X線透視，對醫生及患者造成嚴重電離輻射損害。我們在臨床實踐當中，通過各手術步驟原理及注意事項總結，改良透視及穿刺技術，利用定位膜進行“體表定位”，采用基于定位膜X線透視定位、穿刺在單側經橫突基底入路椎體成形術治療了30例老年腰椎OVCF患者，并觀察其治療效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年7月～2019年7月間我院收治的老年骨質疏松癥合并單節段胸腰椎椎體壓縮性骨折患者60例，患者均腰部疼痛明顯，臥床翻身困難，腰部活動受限,背部有叩擊痛，雙下肢活動正常，骨折均發生在T11～L5椎體。OVCF診斷標準:①標準X線片提示脊柱骨密度減低，骨小梁稀疏，椎體高度減低或楔形變；②骨密度檢查，符合中重度骨質疏松；③MRI檢查傷椎于T1相呈低信號，T2抑脂相呈高信號。納入標準：①年齡≥60歲；②符合OVCF診斷標準且于臨床癥狀及體征一致；③單節段胸腰椎椎體壓縮性骨折；④新鮮椎體骨折，發病時間不超過30 d。排除標準：①診斷不明確，或合并其他可以引起腰背部疼痛的疾病的患者；②合并嚴重的內科疾病，惡性腫瘤或長期大量應用糖皮質激素類藥物者；③全身難以控制的感染或穿刺部位感染者；④多階段椎體壓縮性骨折者；⑤無法控制的出血性疾病者。60例患者隨機分為觀察組、對照組各30例，兩組年齡、性別比例等臨床資料具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準同意，納入者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 兩組治療方法 對照組在傳統X線透視確定穿刺點后，行單側椎弓根入路穿刺術。觀察組在體表粘貼定位膜(進行體表定位)后行單側橫突基底穿刺，經橫突-椎弓根-椎體入路行椎體成形術。兩組手術均由經驗豐富同一組醫生完成，C臂機由經驗豐富的放射科技師操作。患者俯臥位在可透視手術床上，確定穿刺位置后充分暴露術區，鉛衣覆蓋患者性腺。

觀察組:患者先以棘突連線為中軸線粘貼骨科手術定位膜(進行體表定位)，再行1～2次正位X線透視，根據體表定位、傷椎及鄰近椎體形態特征，如骨贅大小、位置、椎體壓縮的程度等來定位傷椎，并利用定位膜上的數字、虛實線、圖形等標識，準確勾畫出傷椎椎體、椎弓根的體表投影，并通過定位膜的隙，滲透到皮膚上，然后去掉定位膜，消毒鋪單。于椎弓根體表投影外移約2.5 cm處逐層注入麻藥(1%利多卡因)至骨表面，于兩側椎弓根投影的連線上做橫切口長約0.5 cm，穿刺錐刺入，以錐尖探索橫突，于關節突橫突移行處外側約0.5 cm的橫突中部為穿刺點，輕輕刺入，側位透視確保穿刺方向在椎弓根內走行并指向骨折位置，保持穿刺錐與身體矢狀面呈約30°左右夾角進錐，旋轉穿刺錐緩慢刺入，體會推進時的阻力并觀察患者有無神經刺激癥狀，推進2 cm后側位X線透視下見工作通道頭端已通過椎體后緣，記錄穿刺錐于皮膚水平的刻度，此時無需正位X線透視，拔出椎芯，插入骨鉆倒轉擴孔，并探知骨性結構，確保其位于椎體內，深度約2 cm，由于穿刺點外移，穿刺角度加大，器械較容易到達骨折部位的椎體中線水平。調配骨水泥，骨水泥拉絲前期開始注射，分次由前向后邊注入邊后退至工作通道口水平，每個椎體注入骨水泥約3 mL，自第2管起間斷X線透視監視骨水泥彌散情況，如發生骨水泥滲漏則調停止注射，或后退推桿后再緩慢注射，待骨水泥完全固化后將推桿旋轉拔出。

對照組:患者先行正位動態X線透視，通過腰5椎體向上數至傷椎。定位傷椎后，調整X線透視角度，使傷椎位于屏幕中央且射線與傷椎終板平行，于棘突旁開1.5 cm處注射器針頭定位確定切口，逐層局部麻醉至小關節周圍骨面，做橫切口，長約0.5 cm透視下置入穿刺椎，再次透視定位入錐點進行穿刺，側位調整穿刺方向，指向椎體骨折線平面，與身體矢狀面呈15°～20°旋轉推進穿刺錐，經椎弓根進入椎體，透視正位錐尖到達椎弓根影內壁時，側位剛好超過椎體后緣，繼續鉆入約0.5 cm，拔出針芯，插入骨鉆擴孔，至椎體前1/3，調配骨水泥，骨水泥拉絲前期開始注射，分次由前向后邊注入邊后退至工作通道口水平，邊注射邊X線透視，監視骨水泥彌散情況，如發生骨水泥滲漏則調停止注射，或后退推桿后再緩慢注射，骨水泥注射量3～5 mL，待骨水泥完全固化后將推桿旋出。

兩組術后均行止痛及正規抗骨質疏松藥物治療。

1.3 兩組手術時間、術中透視次數、骨水泥分布及滲漏情況及術后疼痛觀察 收集并記錄兩組手術時間(開始透視定位至骨水泥推注完成)、術中X線透視次數、骨水泥分布(正位片上骨水泥分布居中分布者所占比例)及滲漏情況,分別于術前、術后24 h、術后3個月采用視覺模擬量表評分法(VAS)評分記錄兩組疼痛情況。

2 結果

兩組均順利完成手術。觀察組、對照組手術時間分別為(13.30±1.13)、(24.95±3.02)min ，術中X線透視次數分別為(10.90±1.37)、(20.90±1.54)次，兩組手術時間、術中X線透視次數比較，P均<0.05。觀察組、對照組骨水泥居中分布率分別為90.00%(27/30)、53.33%(16/30),出現骨水泥滲漏分別為1、5例，二組骨水泥居中分布率及骨水泥滲漏例數比較，P均<0.05。

術后兩組隨訪3～12個月，平均7.6個月。觀察組術前、術后24 h及術后3個月時VAS評分分別為 (8.45±0.76)、(2.10±0.57)、(1.60±0.27)分，對照組分別為(8.10±0.78)、(2.20±0.39)、(1.71±0.49)分，與術前比較，術后24 h及3個月時VAS評分降低(P均<0.05)。隨訪過程中兩組均未出現手術相關并發癥。

3 討論

目前我國60歲以上的老年人將近2.75億，已經進入老齡化社會[1]。OVCF是老年人常見疾病，是老年人腰背痛最常見的原因之一。老年人因骨質疏松，輕微外力下即可發生骨折，未經治療的椎體壓縮骨折致殘率和致死率具較高。OVCF的保守治療需持續臥床，可導致患者骨量丟失、肌力減退、心肺功能減退，并容易出現積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、深靜脈血栓等一系列臥床并發癥。因此，目前臨床已經擯棄了保守治療[2]，建議盡早實施手術治療，以期患者盡快恢復。

PVP目前被廣泛用于老年疏松性椎體壓縮性骨折的治療中，可即刻緩解疼痛，縮短臥床時間，減少并發癥的發生。PVP的治療原理是：骨質疏松椎體壓縮性骨折的患者疼痛是由于骨折端微動，刺激骨膜而產生。骨水泥注入后可固定連接一部分斷裂的骨小梁，形成澆筑體，提供一定的穩定性，重建椎體生物機械性能，緩解疼痛，并為周圍骨折愈合提高穩定的力學環境，并防止傷椎進行性壓縮塌陷，同時骨水泥固化過程中熱效應的也可能是其緩解疼痛的原因[3]。

C形臂被喻為骨科醫師眼睛，微創操作依賴于C形臂的輔助。傳統PVP穿刺操作技術為雙側穿刺，且穿刺點、方向及深度等難以確定，需要反復多次X線透視，甚至要求連續放線看動態影像，對醫生及患者均造成極其嚴重的電離輻射損害。尤其手術醫師長期暴露于X線之下，會造成嚴重的膚病、神經系統疾病、眼晶狀體損傷和染色體的畸形改變等電離損傷[4]。X線透視時80%～90%的X射線絕被患者身體吸收，1%左右穿過患者投射到影像增強器上形成圖像，其余10%左右的會被患者及手術床等遮擋物反射出來，形成散射線，這部分散射線是對醫務人員的最大威脅。針對C臂機X線防護可分為：①時間防護，即盡量縮短受照時間；②距離防護：研究表明C形臂球管后方輻射量明顯高于影像增強器側。X射線量隨著距離的增加而迅速衰減，1～2 m處的衰減量為53.8%，3 m處衰減量可達到81%以上。因此透視時在不增加污染幾率的前提下，距離C形臂越遠越安全。盡管理論性任何防護都不能達到100%，但是距離C形臂機1m以上可達到有效防護[5]；③屏蔽防護：即在放射源和相關人員之間放置一種能有效吸收射線的屏蔽材料：鉛玻璃、水泥墻、鉛衣等；④控源防護控制輻射量。針對以上四點，只要我們做到減少術中透視次數及時長并做好充分個人防護，即可達到“低輻射”的目的。如何在精準操作的前提下，盡量較少電離輻射損傷，是值得考慮問題。我們在充分利用手術定位膜、單側橫突穿刺、規范手術操作的基礎上總結出一套了體表定位下低輻射椎體成形手術技術：C形臂球管置于床下或術者對側，根據手術操作步驟，筆者將該手術分為三個階段，第一階段，定位，一般透視1～2次；第二階段：穿刺，透視2～3次；第三階段：注射骨水泥，透視2～3次，采取點片而不是持續放線，透視時術者身穿防護服，躲避于距球管3米以外、手術室門外或鉛玻璃后，如實在不能離開，盡量躲避于距C臂1 m以外，且背對C形臂球管。

利用體表地位膜定位快速定位可減少X線透視次數及手術時間。傳統PVP手術主要根據術中多次透視來確定傷椎椎弓根穿刺點，透視次數多，對術者輻射大。筆者在穿刺前按照體表定位以棘突為中軸線粘貼骨科手術定位膜，正位進行一兩次X線透視，根據體表定位、傷椎及鄰近椎體形態特征定位傷椎，并利用定位膜上網格，可在體表準確勾畫出傷椎椎體、椎弓根的體表投影。此時于椎弓根投影外移2.5 cm左右即為穿刺皮膚定位點，大大減少定位透視次數。

單側椎弓根穿刺，經橫突-椎弓根-椎體路徑進入傷椎椎體，提高安全性、減少透視次數。單側椎弓根PKP可以很好的恢復椎體高度、恢復脊柱形態，改善疼痛癥狀，同時縮短手術及透視時間[6]。Huang等[7]研究發現，單雙側穿刺椎體成形手術組間患者的短、遠期臨床效果比較無統計學意義。單、雙側入路PVP手術均能得到良好的臨床效果，但單側入路因其手術時間短創傷小，應作為臨床首選[8]。相對完整的椎弓根及椎體側壁后壁可顯著降低骨水泥推注過程中倒灌入椎管及滲出椎體的風險,故本組患者均選擇椎弓根及椎體側壁后壁相對完整的一側進行單側穿刺。手術選擇標準側位或俯臥位，C形臂透視由專業放射科技師進行，從而減少反復調整C形臂機位置及X線透視角度的無效放線。首先根據體表定位粘貼骨科手術定位膜，正位X線透視確定傷椎，利用定位膜上不透光的標線及數字標識，可精準定位需要穿刺的椎弓根體表投影及輪廓并作標記,于椎弓根投影連線上外移約2.5 cm進行穿刺，以錐尖感覺確定橫突基底部的輪廓，偏外約0.5 cm于橫突上下緣中點為穿刺點，根據定位膜在體表做一系列標識及針尖探索，該穿刺點定位僅需1～2次X線透視即可完成。穿刺過程根據側位X線透視進行穿刺，調整穿刺方向，使其走行于椎弓根內并指向椎體骨折部位，調整外展角度使穿刺錐與身體矢狀面呈約30°夾角進針，雙手把持穿刺針旋轉刺入，體會穿刺椎在骨內行進的感覺，并觀察患者是否有神經根刺激癥狀，刺入約2 cm，側位X線透視確定錐尖已經通過椎體后緣，此時只要無神經癥狀，無需正位X線透視。椎體成形手術與脊柱內固定手術不同，無需長期留置內固定材料，因此只要穿刺過程未損傷神經根，填充器能順利到達傷椎椎體將骨水泥推注進去，穿刺路徑并非十分重要，但需要爭取一次性穿刺置入工作通道，避免反復穿刺，造成椎體后壁損傷，導致骨水泥推注時倒灌至椎管內。采取穿刺點偏外至橫突基底部，并增加外展角度，此時穿刺路徑為橫突-椎弓根-椎體，相對傳統穿刺路徑可更容易將填充器送達椎體中線[9]，同時減少刺入椎管內的風險。穿刺過程中，僅需側位透視1～2次，即可完成工作通道的置入，無需反復正側位切換X線透視。術者應對穿刺器械做到充分了解，每一件器械上都有刻度標識，其相對于工作通道的位置通過后方刻度即可確定，即只要確定了工作通道在椎體后緣的深度，以后在插入其他器械時，只要根據讀取刻度，就能確定其深度，通過器械頭部感知周圍骨質情況，可確定其位于椎體內，無需反復X線透視，這也是實現“低輻射”的前提。

最少有效量骨水泥注入，可降低骨水泥的滲漏風險。骨水泥注射量與手術效果及骨水泥滲漏均密切相關，故合適的骨水泥注射量的選擇至關重要，國外尸體造模研究[10]顯示，2 mL 骨水泥注入量即可恢復椎體強度。徐磊等[11]研究提示，骨水泥注入量與止痛效果無相關性，在能達到臨床滿意效果的基礎上，盡量減少骨水泥注射量，可以大大減少骨水泥滲漏的風險。Jin等[12]研究認為骨水泥的用量應該根據治療椎體水平位置來決定。Baroud等[13]報道稱骨水泥注入量與滲漏概率與成正相關。我們的經驗認為胸椎骨水泥使用量為2 mL左右，腰椎為3 mL左右即可，再多無益，反而會增加骨水泥滲漏風險，因此我們常規用填充器推注兩管。系統回顧研究[14]結果顯示，PKP和PVP治療椎體骨折的骨水泥滲漏發生率分別為2.6%～15.8%。由于骨鉆倒轉擴孔造成的腔隙以及骨折端的腔隙，在注入第一管骨水泥時一般不會滲漏，只要根據填充器刻度，掌握插入深度，一般2～3 cm左右，第一管注射過程無需透視(椎體粉碎嚴重者除外)，在注射第2管時，注射一般時點片X線透視一次，邊注射邊后退至椎體后1/3，一旦發現水泥滲漏，即刻停止注射，或調整深度后再注射。一般注射3 mL骨水泥，透視2～3次即可。觀察組僅有1例骨水泥滲漏至椎體邊緣，術后無任何不適。即我們采取體表定位低輻射PVP技術，在顯著縮短手術時間和減少透視次數的前提下，骨水泥滲漏率更低。

單側椎弓根穿刺，經橫突-椎弓根-椎體路徑進入傷椎椎體，可提高骨水泥中心分布率：理想狀態下骨水泥均勻分布于接近椎體中線，并沿中線兩側均勻分布，這樣更符合生物力學要求。徐磊等[11]研究提示：患者術后疼痛改善程度與骨水泥分布位置之間沒有直接關聯。術后骨水泥在椎體為結實團塊狀和呈海綿狀對患者術后止痛效果相似[15]。而Liebschner等[16]研究表明，經單側或雙側椎弓根穿刺注射均能恢復椎體強度和剛度，但經單側椎弓根穿刺會造成骨水泥在椎體內單側分布，術后椎體單側承重，出現脊柱穩定性不良，可見骨水泥盡量居中心分布有利減少遠期脊柱不穩定性。但是常規單側經椎弓根穿刺操作，由于穿刺角度問題，難以到達椎體中線，大部分患者術后骨水泥僅分布于操作側，因此術中我們采用橫突根部穿刺，經橫突-椎弓根-椎體入路，較傳統手術穿刺點外移，加大外展角，在增加穿刺的安全性前提下，使填充器順利到達椎體中線，可最大程度的使骨水泥接近椎體中線填充。筆者經驗當側位透視填充器尖端到達椎體前中1/3時，正位上最接近椎體中心，因其分布距離椎體邊緣骨折線較遠，且骨質稀疏，呈海綿狀，有利于骨水泥彌散，故骨水泥滲漏風險也更低，在此處完成大部分骨水泥注射。

本研究不足之處是回顧性研究，且納入的病例尚較少，隨訪時間尚短，且缺乏前瞻性隨機對照研究，穿刺技術有賴于對椎體成形技術及解剖知識的充分理解，才能做到心中有數，最終減少X線透視，縮短手術時間，同時最大程度保護患者安全。

綜上所述，體表定位后低輻射經單側橫突基底穿刺入路椎體成形技術治療老年胸腰椎OVCF效果較好，具有手術時間短、X線透視次數少、骨水泥分布更居中及骨水泥滲漏率更低等優點。