腹腔鏡胃切除術中呈30°頭高腳低體位患者的右眼視神經鞘直徑變化觀察

汪懿，文懷昌，魯美靜，金孝岠，陳永權

皖南醫學院第一附屬醫院，安徽蕪湖241000

與傳統開腹手術相比，腹腔鏡胃切除術具有創傷小、視野廣、術后恢復快、術后疼痛輕等優點，在臨床已得到廣泛應用。然而，腹腔鏡術中長時間CO2氣腹和頭高腳低位可能會對患者的顱內壓(ICP)產生影響，進而導致顱內壓升高等并發癥[1]。頭高腳低位臨床常選擇30°頭高傾角。研究[2]發現，與腦室內測壓裝置比較，眼部超聲測量得到的人視神經鞘直徑(ONSD)與ICP具有良好的相關性。因此，通過測量ONSD評估患者ICP的方法在國外顱腦外傷、子癇前期等患者中廣泛應用[3～6]。研究[4]發現，人的腹內壓(IAP)和ICP呈正相關。進一步推測ONSD的變化可能反映患者IAP急性升高導致的ICP暫時性和可逆性增加。目前，國內外關于腹腔鏡手術[5]和頭高腳低位對患者ONSD影響的研究較少，且結論亦不統一。我們觀察了腹腔鏡胃切除術中30°頭高腳底位患者右側眼球ONSD直徑變化，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年10月～2020年6月間我院收治擬行腹腔鏡胃切除術的患者44例，其中男28例、女16例，年齡18～60(44.22±10.26)歲，體質量指數(BMI)為18～27 (29.45±6.53)kg/m2；美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：既往存在中樞神經系統疾病、心血管疾病、眼部疾病、糖尿病者；超聲測量過程中ONSD顯示不清者；困難氣道患者；既往有腹腔鏡手術、神經外科手術史者；手術時間短于60 min。本研究經本院倫理委員會批準同意，納入者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法及術中體位調整 患者均行全身麻醉下腹腔鏡胃切除術，術中行常規麻醉誘導和機械通氣。手術開始時行CO2氣腹，氣腹壓力為12 mmHg，氣腹后調整患者體位為30°頭高腳低位。入室后予面罩吸氧，開放上肢靜脈。麻醉誘導為咪達唑侖2 mg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.3～0.4 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。通氣管理：氣管插管完成后行機械通氣，吸入氧濃度百分比(FiO2)50%，氧流量1～2 L/min，吸呼比1∶2，呼吸頻率10～15次/分，潮氣量6～8 mL/kg，術中調整參數以維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)于30～40 mm Hg，氣道峰壓(Ppeak)<40 mmH2O。麻醉維持：采用靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)、丙泊酚4～8 mg/(kg.min)，根據患者具體情況追加順式阿曲庫銨維持肌肉松弛度。術中調節麻醉維持藥量以穩定患者MAP在術前±10%以內，必要時使用血管活性藥物。建立氣腹后，迅速將患者由平臥位轉為頭高腳低位，頭高傾角為30°，氣腹壓力維持于12 mm Hg。手術結束時恢復患者體位為仰臥位。

1.3 患者右側眼球ONSD觀察 分別于氣腹前(T0)、氣腹后15 min(T1)、頭高腳低位即刻(T2)、氣腹后30 min后(T3)、手術結束后5 min(T4)時，采用索諾聲第五代便攜式彩色超聲(美國)，12 MHz高頻線陣超聲探頭測量患者右側眼球ONSD。測量時患者頭部保持中立位，透明敷貼覆蓋患者雙眼。測量前線陣探頭均勻涂抹適量耦合劑，將探頭輕輕置于患者右上眼瞼中部，避免對眼球進行壓迫，調整探頭角度及探測深度以獲得完整的ONSD圖像，采用測距系統經眼眶縱向測量視乳頭后方3 mm處ONSD，測量3次，取平均值。納入者均由同一位經過專業超聲訓練的研究者完成。

1.4 不同時刻患者平均動脈壓(MAP)、PETCO2、Ppeak觀察 分別于T0、T1、T2、T3、T4時觀察并記錄患者MAP、PETCO2及Ppeak。

2 結果

T0、T1、T2、T3、T4時44例患者右側眼球ONSD分別為(4.8±1.0)、(5.5±1.1)、(5.7±0.9)、(5.9±1.0)、(5.1±1.2 )mm，與T0時比較，T1時患者OSND升高；與T1比較，T2、T3時患者OSND升高；與T2比較，T3時患者OSND升高(P均<0.05)。

44例患者T0、T1、T2、T3、T4時MAP分別為83.36±0.68、88.20±0.67、84.32±0.72、83.85±0.66、82.85±0.55，PETCO2分別為31.25±2.81、33.17±2.76、36.35±2.68、36.85±1.98、32.83±2.52，Ppeak分別為16.10±2.11、23.21±3.13、26.32±3.19、27.17±4.11、16.15±2.35。與T0時比較，T1時患者MAP、PETCO2及Ppeak均升高(P均<0.05)；T2、T3時患者患者PETCO2及Ppeak均升高(P均<0.05)。

T0、T1、T2、T3及T4時女性患者右眼ONSD分別為4.7±1.2、5.1±1.3、5.8±1.1、5.7±1.2、5.0±1.2，男性患者分別為4.7±0.8、5.3±0.9、5.7±0.9、5.6±1.0、5.1±1.1，與T0時比較，T1時男性右眼ONSD增加幅度大(P<0.05)。T0、T1、T2、T3及T4時肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)右眼ONSD分別為5.0±0.9、5.7±1.0、5.9±1.0、6.1±0.8、5.5±0.9，非肥胖(BMI<30 kg/m2)患者分別為4.8±0.8、5.0±1.0、5.3±1.0、5.4±1.0、4.8±1.0，T3及T4時二者比較，P均<0.05。

3 討論

研究[7]發現，超聲技術測量ONSD，腦出血患者存在右眼ONSD增寬。隨著超聲儀器質量的提高，越來越多的學者在臨床中采用此技術測量ONSD。一般選擇眼眶軸位圖像視乳頭后方3 mm的位置測量，且ONSD對于預測顱內壓增高，有著很高的特異度和靈敏度。一項回顧性分析[8]發現,采用超聲測量ONSD預測顱內壓升高的敏感度為0.9(95%CI=0.8～0.95)、特異度為0.85(95%CI為0.73～0.93)。便攜式超聲的推廣使其在圍手術期應用越來越廣泛，超聲動態監測ONSD提高了圍手術期安全。目前采用這種無創技術檢測IAP和ICP的病理生理變化已成為研究熱點[9]。其臨床意義包括避免危重或創傷患者在顱內壓進一步升高的情況下出現并發癥的高風險患者進行腹腔鏡檢查。Rosin等[10]對一種腹腔鏡豬模型進行了研究，該模型顯示在腹腔鏡氣腹期間顱內壓升高。其可能機制為氣腹引起的膈肌上移增加了胸腔內壓，使下腔靜脈變窄，從而增加了中心靜脈壓，進而增加了上腔靜脈回流到右心房的阻力。另外，在腹腔鏡手術中[11～13]，氣腹后10～15 min時PaCO2升高。高PaCO2導致中樞神經系統的反射性動脈血管擴張，從而進一步增加ICP。ONS與硬腦膜是連續的，蛛網膜下腔的CSF壓力變化會影響視神經球后部分的ONS。大量研究[14～17]表明，ONSD增寬對于預測ICP升高，具有很高的特異度和靈敏度。因此，超聲測量ONS直徑可作為評估圍術期ICP變化的無創方法。對于合并有ICH病史或其他神經系統病變的患者行腹腔鏡手術，圍術期動態ICP監測顯得尤為重要。

對于預測ICP增高的ONSD的臨界值，各研究得到的結果尚未統一。回顧性分析[15～18]認為，5.7～6.0 mm是提示ICP>200 mm H2O的最準確ONSD范圍。另外，一些研究發現，健康成年人中不同人種之間的ONSD正常值也存在著差異。國內一項研究[19]測量了519名健康成年人的 ONSD，中位數為5.1 mm，正常值范圍4.5～5.4 mm。韓國一項研究[20～22]測量了ICP增高患者的ONSD，診斷ICP增高的臨界值為5.6 mm。在我們的研究中，在CO2氣腹后有88%的患者ONSD直徑超過了5.8 mm，這表明在接受腹腔鏡手術的患者中ICP升高的發生率很高。Halverson等[23]報道，CO2氣腹的直接機械效應可使顱內壓升高，這種升高與其他因素(如平均動脈壓或動脈壓升高)無關。他們在豬的動物模型研究顯示，CO2充氣引起的ICP增加在Trendelenburg體位時加劇，使用反Trendelenburg體位并不能緩。進一步研究發現，由于腹內壓力增加而導致的腰靜脈叢腦脊液(CSF)引流受損可能是ICP升高的主要機制。然而，國外一些針對這兩種體位對ONSD影響的研究結果并不一致[13,24]。Verdonck等[24]發現在Trendelenburg位患者CO2氣腹期間，ONSD沒有變化。此外，比較Trendelenburg體位和反向Trendelenburg體位(30°頭高腳低位)的ONSD值的獨特研究顯示，ONSD在CO2氣腹15 min前略有增加，兩種體位的ONSD變化模式相似[13]。本研究結果表明，反Trendelenburg體位腹腔鏡胃切除術中ONSD直徑隨氣腹時間延長而逐漸增寬、且呈可逆性改變。

本研究中沒有發現男、女之間基線ONSD的統計學差異，但是男性從基線到15 min的增長明顯大于女性。相對于男性，既往懷孕史和腹壁肌肉薄弱均可減輕氣腹對女性患者IAP的影響。研究[20]發現，肥胖患者的ONSD平均值比正常體質量患者要高，在CO2氣腹狀態下，肥胖患者的ONSD增寬幅度也比正常體質量患者高。本研究發現，在氣腹后30 min使不同體質量患者ONSD的增寬幅度有顯著性差異，而在基線和氣腹后15 min沒有發現顯著差異。這可能與肥胖患者腹腔脂肪堆積，CO2氣腹后，腹內壓更高有關[21]。本研究納入者在手術后均沒有出現任何眼痛、頭痛等癥狀或顱內壓升高，表明術中體位調整的安全性高。

本研究的局限性：①與其他超聲檢查一樣，OSND測量的精確度依賴于超聲操作者的經驗或技能水平，因此數據可能存在測量誤差影響。②未測量患者清醒狀態下平臥位時的ONSD，無法明確麻醉藥物及手術對ONSD的影響。③ONSD不能直接定量反映患者的ICP水平，無法測量顱內壓真實數值。④本研究未設置頭低腳高位對照組，尚需進一步研究。⑤本研究樣本量較小，且為單中心研究，可能存在選擇偏倚，仍需要多中心、大樣本的臨床觀察研究進一步證實。

綜上所述，隨術中氣腹時間延長，腹腔鏡胃切除術中30°頭高腳低位的患者右眼ONSD直徑變寬。術中右眼ONSD增寬幅度可能與患者體質量有關。