影響結直腸腫瘤患者圍手術期靜脈血栓形成的相關因素研究進展

仝延昊，張懷波，馬榮龍 1新鄉醫學院研究生院，河南新鄉453000；濮陽市油田總醫院

近年來，結直腸腫瘤的發病率呈逐年上升趨勢，隨著精準醫學理念的推進，外科醫師對于圍手術期患者的綜合管理有了更加深刻的認識，即提高結直腸腫瘤手術患者的圍手術期整體安全性[1]。下肢靜脈血栓形成(VTE)是影響結直腸腫瘤手術患者圍手術期安全性的重要因素，具有早期診斷困難的特點，最終可導致死亡等嚴重后果。經過眾多外科專家的不懈努力，我國制定了針對普通外科手術患者圍手術期血栓防治的相關指南，其中以抗凝藥物預防性應用為主要手段，但是對于細分領域結直腸腫瘤手術患者的管理及VTE的影響因素尚未進行詳盡探討。本研究將對影響結直腸腫瘤圍手術期VTE的相關因素進行綜述，為有效預防VTE提供依據。

1 手術方式

1.1 開放手術 開放手術一般需較長的腹部縱行切口來暴露病變位置，并在直視狀態下進行根治性結直腸腫瘤切除及消化道重建[2]。研究認為，對于創傷較大的開放手術患者，外源性凝血途徑激活狀態更明顯，同時組織因子釋放增多，使患者暴露在更多的VTE風險之下[3]。分析原因可能與術中牽拉暴露操作范圍較廣有關，患者血管內皮損傷更為明顯，因此開放手術后血液高凝狀態或出現下肢深靜脈血栓形成(DVT)的患者較多。另一方面，開放手術創面大，暴露時間較長，而手術室內部室溫通常設定在24 ℃，遠低于人體的核心溫度；且組織液丟失量增加致全身血液濃縮，導致患者發生DVT的風險進一步升高[4,5]。在荷蘭等組織的一項多中心三期臨床實驗中，將1 103例受試者以2∶1的比例分配為腹腔鏡組與開腹組，結果顯示腹腔鏡組術后下肢DVT發生率高于開腹組[6]。有研究指出，腹腔鏡結直腸手術中要使腹腔內壓力保持10～15 mmHg，而下腔靜脈內壓力為5～7 mmHg，因此長時間(一般認為>180 min)的全麻肌松狀態下，患者下肢股靜脈、髂總靜脈甚至下腔靜脈回流受限，最終可導致下肢VTE的發生[7]。

1.2 腹腔鏡手術 目前，腹腔鏡手術的安全性及有效性得到了越來越多高級別循證醫學證據的支持[8]。然而，患者圍手術期下肢VET的發生率也隨之升高，可能與不同的氣腹壓力、手術時間等有關。劉揚[9]研究顯示，隨著腹腔鏡氣腹壓力的不斷升高，患者術后股靜脈直徑呈增大趨勢，股靜脈平均流速、血流量均呈降低趨勢，可導致靜脈血流速減緩、血液淤滯；該研究中，高腹壓(12～14 mmHg)組下肢DVT發生率明顯高于低腹壓(9 mmHg)組。有研究顯示，在直腸腫瘤手術中適當降低氣腹壓力不僅有助于降低下肢DVT發生率，同時有利于降低或減少術后腹脹、嘔吐、胃腸道功能紊亂等消化系統相關并發癥的發生率[10]。

1.3 新型手術 近年來經過外科醫師的不斷探索，各種新型微創手術也逐漸推廣開來，例如經自然腔道取標本手術(NOSES術)、經肛直腸癌根治術(taTME)等，結果顯示均未增加患者圍手術期靜脈血栓形成的發生風險[11～13]。

2 手術體位

沈裕厚等[14]將不同部位消化道腫瘤患者腹腔鏡術后的血栓發生情況及高凝狀態持續時間進行對比，結果發現直腸腫瘤患者術后高凝狀態比結腸或胃腫瘤患者更為明顯，認為該結果可能與直腸癌患者腹腔鏡手術中的特殊體位，即“截石位”對腘靜脈以下的血液回流嚴重受阻有關，提示術中不同體位也會對患者術后全身血液高凝狀態產生影響。此外，在一項關于加速康復外科理念聯合改良截石位子宮手術后下肢VET發生率的研究結果顯示，患者較常規手術股靜脈流速較快，血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)及纖維蛋白原(Fbg)升高，下肢感覺、活動、靜脈充盈異常及VET發生率降低，表明適當進行體位改良可有效減低患者術后血栓形成的風險[15]。

3 腫瘤分化程度

結直腸惡性腫瘤的病理類型分為腺癌、黏液癌、低分化或未分化癌[16]，以腺癌為主，多與患者預后有關，與并發癥的發生尤其是VTE的發生關系不大。但許小毛[17]進行的一項單中心大樣本回顧性研究顯示，進展期腫瘤、分化程度不高、術后化療和限期手術是消化道腫瘤患者術后VET的高危因素；患者在腫瘤確診后、化療后和手術后6個月內VET的發生率較高，且患者腫瘤病理分化程度越低，其術后發生下肢VTE的風險就越高。

4 凝血功能

4.1 血栓彈力圖(TEG)檢查指標 TEG為近年來臨床應用比較廣泛的凝血檢查方法，可通過反映血小板活力、血液凝聚反應時間、血凝塊最大振幅等多項指標來綜合評估凝血狀態。楊婉薇等[18]研究顯示，TEG能夠較為及時準確地反映血凝塊形成、纖維蛋白溶解等一系列變化，進而及時、準確、真實地體現凝血功能的變化。郭瑛等[19]在分析TEG對腫瘤患者血栓形成的診斷效能評價中指出，與健康對照組及無血栓組比較，血栓組TEG檢查指標血塊最大強度(MA值)、血凝塊凝結形成速度(α角)、凝血綜合指數(CI)升高，血凝塊形成時間(K值)、凝血反應時間(R值)明顯降低。該研究結果與陳冠伊等[20]的結果一致。

4.2 常規檢驗指標 在血常規檢驗中，血小板計數(PLT)>300×109/L被認為是初步評價血液高凝的指標[21]；在凝血常規檢驗中，內外源性凝血時間縮短通常提示在某一時間節點血液凝血功能處于激發狀態。韋敏等[22]進行的一項囊括主要外科手術患者的研究顯示，D-二聚體>1 mg/L是下肢DVT發生的獨立危險因素。因此，PLT升高、內外源性凝血時間縮短、D-二聚體升高等常規凝血檢查相關指標改變均與血栓形成有關。

5 個體因素

5.1 全身營養狀態 對于結直腸腫瘤患者，除去腫瘤自身所導致的危險因素之外，圍手術期患者體內白蛋白水平降低、貧血、體質量減輕等營養不良指標均會在一定程度上增加VTE的發生風險[23]。加之右半結腸腫瘤患者多伴有貧血、乏力、消瘦等全身癥狀，應重點關注此類人群。

5.2 基礎條件 鄭祥堅等[24]通過對單中心393例直腸癌根治術患者的臨床資料進行分析總結，結果顯示年齡>60歲、吸煙、高血壓、手術時間>4 h是導致直腸腫瘤患者術后DVT發生的獨立危險因素。因此，結直腸癌患者的基礎條件會影響其圍手術期下肢DVT的發生。下肢DVT的發生與患者的體質量、身高及BMI均呈正相關關系，其中相關系數最高的是BMI[25]。分析原因，可能是肥胖患者通常合并血脂異常、高脂血癥、血液黏稠度增加，因此其圍手術期VTE的發生風險升高。同時，患者較高的BMI意味著腹腔鏡手術難度的增加，導致整體手術和麻醉時間延長，引起長時間肌肉松弛、局部受壓所帶來的血流淤滯，血栓風險相對應增加。同時，肥胖患者在圍手術期氣道管理難度增加、輔助小切口容易發生脂肪液化等，導致其下床活動時間延后，阻礙了患者進行血栓早期預防的整體進度，可能導致VTE的發生。

6 快速康復(ERAS)理念

自ERAS理念被歐洲學者提出以來，因其較好的普適性和可操作性，在結直腸外科領域得到了廣泛應用[26]。在外科手術前后，患者體內的凝血與纖溶系統發生復雜的病理生理變化[27]，ERAS理念以術后多模式鎮痛為核心，加之要求患者術后早期進食、早期下床活動等，可以在縮短腸道手術患者住院時間及恢復時間的同時，極大程度減少術后血栓并發癥的發生[28]。張敏等[29]在消化道腫瘤患者術后血栓預防的綜述中總結出ERAS理念預防圍手術期血栓的主要措施：①術前全面評估患者可能發生VET的危險因素，減少圍手術期輸血事件等。②基本預防措施：手術操作輕巧、精細，避免損傷靜脈內膜；術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；對患者進行預防VET的知識教育，早期進行康復性訓練活動；控制性補液，術中和術后適度補液，降低血液黏稠度。③嚴格進行物理預防措施：足底靜脈泵(VFP)、間歇充氣加壓裝置(IPC)和梯度壓力彈力襪(GCS)均為利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，可有效避免血液滯留，降低術后下肢DVT發生率。

7 抗凝治療

抗凝藥物的應用是預防下肢VTE的重要方法，2016年中華醫學會普通外科分會修訂了新版《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》[30]，該指南推薦高危血栓患者預防性應用低分子肝素7～14 d或直至出院。通過此類的規范化抗凝措施，普外科靜脈血栓高危患者的下肢VTE發生率可降低10%～18%。

綜上所述，手術方式、手術體位、腫瘤分化程度、凝血功能、個體因素、ERAS理念的應用、抗凝藥物的預防性應用均與結直腸腫瘤患者圍手術期VET發生有關，臨床上需針對上述相關因素，采取各種措施降低其發生率。此外，我們需要尋找更加精準的檢驗方法，用于反映患者的凝血狀態，進而更好地輔助外科醫師進行血栓風險層級的早期預判，從而改善患者的整體預后。