中醫(yī)藥治療慢性疼痛臨床效應多維評價方法的研究思路＊

胡嘉元，邱瑞瑾，李心怡，商洪才，田貴華

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院 北京 100700）

國際疼痛學會（International Association for the Study of Pain，IASP）最新的疼痛定義為“一種與組織損傷或潛在組織損傷相關的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗”[1]，而慢性疼痛，指的是持續(xù)時間超過3個月的疼痛[2]。在美國，每年因慢性疼痛而產(chǎn)生超過5600億美元的醫(yī)療消耗和生產(chǎn)力損失[2]，我國大陸區(qū)域性的流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，約50%的人患有不同程度的慢性疼痛[3-5]。慢性疼痛給個人、家庭和社會均帶來了沉重的負擔，正在演變成為嚴重的社會問題[6-7]。因此，慢性疼痛的防治是國際社會所共同關心的公共健康問題。慢性疼痛引起患者身體不適并嚴重影響患者的生活質(zhì)量[8]，其病因與發(fā)病機制復雜，目前的治療手段有限且臨床緩解率低[4,9-10]。

近年來，中醫(yī)藥治療慢性疼痛，包括中藥單體、中藥復方及針刺、推拿治療的機制和臨床研究都取得了長足的進展[11-17]，并得到了國內(nèi)外同行的廣泛認可[18-20]，慢性疼痛的治療與管理是中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢。然而，除了疼痛、失眠等癥狀之外，慢性疼痛會對患者的精神方面產(chǎn)生影響，出現(xiàn)焦慮、抑郁的情緒，心理扭曲甚至對生活失去希望[8]，故對于中醫(yī)藥治療慢性疼痛的科學測量和綜合評價是臨床研究的關鍵。本文從中醫(yī)藥循證評價的角度出發(fā)，探討如何將循證敘事醫(yī)學的理念融入到中醫(yī)藥治療慢性疼痛的測量和評價中，初步提出中醫(yī)藥治療慢性疼痛醫(yī)患平行病歷共建以及臨床研究中主、客觀結(jié)局指標結(jié)合形成核心結(jié)局指標集的研究思路。

1 慢性疼痛臨床治療及研究評價的現(xiàn)狀

慢性疼痛是由于軀體和（或）內(nèi)臟的長期病理過程而導致的持續(xù)的外周和（或）中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙甚至永久性損傷，同時與心理、環(huán)境等因素密切相關，其發(fā)病機制復雜，目前主流的研究方向聚焦在外周神經(jīng)敏化[21]，中樞神經(jīng)敏化[22-23]以及心理生理反應[24]等方面。

目前，慢性疼痛仍以藥物療法為主，包括非甾體類抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥[25]、抗抑郁藥、抗癲癇藥及抗驚厥藥等。阿片類藥物雖是經(jīng)典鎮(zhèn)痛藥，但其在緩解慢性疼痛中的濫用情況嚴重，具有較強的成癮性和嚴重的呼吸抑制等不良反應。抗抑郁藥及抗驚厥藥多應用于慢性神經(jīng)病理性疼痛[26]。藥物療法因其療效的局限性和不良反應限制了部分患者的使用，導致慢性疼痛難以緩解、反復發(fā)作，嚴重影響工作與生活。

神經(jīng)傳導阻滯療法能夠阻斷痛覺神經(jīng)的傳導通路，應用于癌性疼痛、骨骼肌肉等慢性疼痛，鎮(zhèn)痛起效快，但因其具有一定創(chuàng)傷性，臨床的接受度較差。神經(jīng)刺激療法和電刺激療法等是發(fā)展迅速的鎮(zhèn)痛手段，但目前以慢性難治性疼痛的輔助治療為主[27]，其療效有待進一步驗證[28]。

任何一種鎮(zhèn)痛藥物或新療法，均需開展相關臨床試驗對有效性及安全性進行客觀、準確的評價，方能真正地應用于臨床。慢性疼痛是與患者主觀感受和心理密切相關的疾病，具有遷延性和反復發(fā)作性的特點，需要對患者進行長期干預和評價，而如何對療效進行科學評價一直都是慢性疼痛臨床研究領域的巨大挑戰(zhàn)。

慢性疼痛的各項臨床特征均來源于患者本人的主觀感覺和情感體驗[29]，目前臨床療效判定也是以患者的主觀評價為主，包括疼痛強度、疼痛性質(zhì)、心理狀態(tài)等一系列問卷和量表。視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）起源于心理學的研究方法，在臨床上廣泛應用于疼痛強度的評價，但其特定評分、分值變化的解釋及臨床意義在不同試驗中存在較大差異[30-32]。數(shù)字評分量表（Numerical Rating Scale，NRS）是目前應用最廣泛的疼痛程度單維評價工具，具有良好的敏感性，數(shù)據(jù)便于統(tǒng)計分析[33]，但其維度單一，不能夠體現(xiàn)出慢性疼痛患者臨床狀態(tài)的整體變化。語言描述評分法（Verbal Rating Scale，VRS）臨床操作簡單，易于患者群體接受，其缺點是敏感性低、數(shù)據(jù)類型復雜，評價中易產(chǎn)生誤解[33]。McGill疼痛問卷（McGill pain questionnaire，MPQ）是綜合評估疼痛性質(zhì)及強度的量表[34]，能夠較全面地評估患者疼痛情況，但臨床操作復雜、耗時長、問題表述抽象，主要適用于科研或較為詳細的疼痛信息調(diào)查。簡明疼痛評估量表（Brief Pain Inventory，BPI）能夠反應疼痛對機體正常生理功能的影響，對慢性疼痛患者日常生活、情緒、行走能力、正常工作等7個方面進行多維評估，常用于各種急慢性疼痛的評價[35]。此外還有整體疼痛評估量表（Global Pain Scale，GPS）、面部表情識別評分法（Faces pain scale，F(xiàn)PS)、ID pain量表及NPQ神經(jīng)性疼痛問卷等。

目前，尚無一種能夠適用于所有類型慢性疼痛的綜合評價的評價方法[36]。不同量表分別側(cè)重疼痛強度、癥狀、心理等不同方面，難以形成對慢性疼痛患者整體臨床狀態(tài)的綜合、長時程的評價。

2 中醫(yī)藥治療慢性疼痛的進展及臨床效應多維評價研究思路

疼痛的中醫(yī)病機概括為“不通則痛”和“不榮則痛”，是中醫(yī)化瘀通絡止痛及益氣養(yǎng)血止痛兩大治法的基本依據(jù)。在基本治法的指導下，中醫(yī)的多種干預措施，中藥復方、針刺、推拿等，在慢性疼痛的治療中發(fā)揮著重要作用及獨特優(yōu)勢。

中藥復方是目前治療慢性癌痛的有效手段，有研究顯示，活血化瘀、涼血解毒類方藥的鎮(zhèn)痛效果不亞于常規(guī)鎮(zhèn)痛藥，能夠減低鎮(zhèn)痛藥引起的不良反應，提高患者的生活質(zhì)量[37]。多項隨機對照試驗顯示，與西藥相比，口服中藥能夠有效緩解痛經(jīng)并改善痛經(jīng)的伴隨癥狀[38]。慢性神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病機制復雜，是嚴重的難治性痛癥，目前的常規(guī)治療鎮(zhèn)痛作用有限，且副作用明顯、價格昂貴，中醫(yī)藥治療慢性神經(jīng)病理性疼痛具有多靶點、多途徑發(fā)揮作用的優(yōu)勢[39-40]，在緩解疼痛的同時，顯著改善病情及提高生活質(zhì)量，中藥復方芍藥甘草湯、黃芪桂枝五物湯、烏頭湯等均顯示出有效的抑制神經(jīng)炎癥及鎮(zhèn)痛作用[41]。

針刺療法是中醫(yī)治療慢性疼痛最重要的手段之一，是目前國際社會接受程度最高的中醫(yī)干預措施。中醫(yī)針灸理論認為，針刺特定的腧穴、經(jīng)脈，能夠疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血，改善因氣滯血瘀、經(jīng)脈痹阻所導致的疼痛。而機制研究表明，針灸可通過提高機體的痛閾、激活內(nèi)源性腦啡肽的釋放、抑制疼痛刺激等作用達到鎮(zhèn)痛目的。針刺鎮(zhèn)痛起效快、安全性高、患者依從性好，臨床上廣泛用于多種類型慢性疼痛的治療，對慢性頸肩腰腿痛有確切療效[42-43]，能夠明顯緩解惡性腫瘤患者的疼痛并提高生活質(zhì)量[44-45]。電針療法利用儀器所產(chǎn)生的不同頻率和強度的脈沖電流加強了針刺在疼痛相關穴位及經(jīng)絡的刺激作用，緩解局部疼痛的同時，能夠刺激神經(jīng)介質(zhì)和內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放，起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和調(diào)節(jié)生理機能的作用，用于治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛[46-47]、膝骨關節(jié)炎[48-49]及原發(fā)性痛經(jīng)[50]療效確切。

近年來，中醫(yī)藥治療慢性疼痛的臨床和基礎研究取得了長足進展，但如何產(chǎn)出更高質(zhì)量的中醫(yī)臨床證據(jù)以進一步提高療效，除了注重研究方法的不斷完善，臨床上對療效及安全性的多維評價，以及對患者的長時程管理至關重要。

2.1 中醫(yī)藥治療慢性疼痛醫(yī)患平行病歷的共建

慢性疼痛的臨床診斷與療效判定主要依據(jù)患者的主訴，對疼痛癥狀的評價亦源于患者的陳述和醫(yī)生診療過程中的體悟，其中離不開患者自身的表達及醫(yī)生的傾聽和理解。在對慢性疼痛患者長時程的觀察與管理過程中，除了專業(yè)的診療，有效的醫(yī)患溝通和詳細的病歷記錄能夠及時反映患者病情變化并有助于對治療方案作出合理的調(diào)整。這與敘事醫(yī)學所強調(diào)的醫(yī)患雙方的“共情”與“反思”理念相契合[51]。21世紀初，由Rita Charon教授提出的敘事醫(yī)學，是旨在構(gòu)建臨床醫(yī)生敘事能力的醫(yī)學形式，注重臨床醫(yī)生在診療過程中的傾聽、解釋及回應，認為臨床醫(yī)生應當具有體恤患者病痛和困境的精神、與患者建立足夠信任關系的親和力以及對自我行為反思的意識[52-53]，而這種敘事能力則是通過精細閱讀和反思性寫作，即平行病歷的撰寫來培養(yǎng)和實現(xiàn)的。建立平行病歷能夠幫助臨床醫(yī)生更細致、清晰地掌握接診、治療的全過程，宏觀、微觀并重地對患者進行長時程的臨床管理；而且，通過對平行病歷的分享，及時捕捉到患者在診療過程中的體驗[54]，包括癥狀、病情、用藥及心理等各方面的改變以進一步完善治療方案，令其能夠得到最大的臨床獲益。

中醫(yī)藥診療以“整體觀念”和“辨證論治”為核心，要求醫(yī)生在臨床實踐過程中，通過望、聞、問、切四診合參對每一位個體進行全面的診查和分析，而這正是醫(yī)生聆聽、理解、共情及回應的過程，是敘事醫(yī)學的具體體現(xiàn)。鑒于慢性疼痛診斷和評價的主觀性及中醫(yī)的個體化診療思路，在慢性疼痛的多維評價和科學測量中，需要系統(tǒng)地、全面地記錄醫(yī)患診療過程中所表達的信息以及對不同臨床問題的感知與體驗，故提出中醫(yī)藥治療慢性疼痛醫(yī)患平行病歷共建的研究思路以期實現(xiàn)這一目標。

醫(yī)患共建平行病歷，長時程地記錄患者的多種臨床生理病理指標、心理狀態(tài)，以及醫(yī)生臨床診療的動態(tài)調(diào)整，有助于完成中醫(yī)藥治療慢性疼痛的科學測量和系統(tǒng)評價。慢性疼痛的臨床評估需要患者的全程參與和配合，因此，醫(yī)患共建平行病歷除了包含常規(guī)的醫(yī)療病歷所必需的內(nèi)容，亦需對患者的意愿、因疼痛而帶來的心理狀態(tài)改變以及對不同診療措施的體驗加以重視和詳述，有助于醫(yī)生從患者個體的視角出發(fā)，給出能夠改善患者整體臨床狀態(tài)的“處方”。同時，醫(yī)生也應當在平行病歷中記錄關于臨床經(jīng)驗和診治體會等信息，既是治療過程的“全景圖”，亦是醫(yī)生對自我的反思，是不斷認識疾病和提高臨床能力的有效實踐。

醫(yī)患平行病歷的共建體現(xiàn)了循證醫(yī)學三要素之一的“患者的價值取向”，通過平行病歷的主觀反饋與評價，形成中醫(yī)藥治療慢性疼痛的循證醫(yī)學證據(jù)。在中醫(yī)藥治療慢性疼痛醫(yī)患平行病歷共建的研究思路下，有望針對慢性疼痛療效評價唯“量表”的問題作出改變，從而進一步建立中醫(yī)藥治療慢性疼痛的臨床療效多維評價方法。

2.2 中醫(yī)藥治療慢性疼痛臨床研究核心指標集的構(gòu)建

一直以來，慢性疼痛臨床實踐與研究的療效評價存在較多的問題，包括：①主要結(jié)局指標是缺乏客觀性的患者主觀感受；②結(jié)局指標缺乏統(tǒng)一標準；③同一結(jié)局指標表達方式不一致；④同一結(jié)局指標測量工具及時間節(jié)點不同；⑤結(jié)局指標單一；⑥缺乏衛(wèi)生經(jīng)濟學評價指標等。除此之外，一方面，目前現(xiàn)有的慢性疼痛臨床評價量表在一定程度上限制了中醫(yī)藥的診療特色，中醫(yī)辨證論治的靈活性無法得到廣泛的認可，無法反映真實療效；另一方面，中醫(yī)藥治療慢性疼痛的臨床研究，為了刻意體現(xiàn)出診療的個體化而導致結(jié)局指標的評價多具有隨意性。因此，建立符合中醫(yī)藥特點的慢性疼痛臨床研究核心結(jié)局指標集勢在必行。

為規(guī)范同類臨床研究結(jié)局指標的選擇和測量，多位國際知名的循證醫(yī)學領域?qū)＜夜餐瑒?chuàng)建了“有效性試驗核心結(jié)局指標測量”（COMET）工作組[55]，并提出在不同的特定健康領域研究中構(gòu)建應當報告的最小結(jié)局指標集合，即臨床研究的核心指標集（COS）[56]，降低臨床研究中的選擇性報告偏倚，進一步提高臨床證據(jù)的質(zhì)量。這一概念于2013年引入中醫(yī)藥臨床研究中，被認為是解決目前中醫(yī)藥臨床療效評價缺乏規(guī)范性、療效標準不一致、研究間異質(zhì)性大等問題的關鍵途徑[57]。

本研究組率先提出中醫(yī)藥治療慢性疼痛臨床研究核心指標集的研究思路，并致力于這一核心結(jié)局指標集的構(gòu)建，慢性疼痛的核心結(jié)局指標集將為多種中醫(yī)藥干預措施，包括中藥復方、針刺、推拿等提供綜合的評價指導，形成一套規(guī)范的中醫(yī)藥治療慢性疼痛臨床研究評價方法體系，從疾病、證候、癥狀等多維度對慢性疼痛的序貫結(jié)局指標和通用結(jié)局指標進行整體評估和分析，同時融入患者報告結(jié)局（PRO），以更規(guī)范的方法評估相關癥狀、軀體功能和生活質(zhì)量等主觀指標。中醫(yī)藥治療慢性疼痛核心指標集的研究思路及構(gòu)建，旨在加強主觀診療過程的精準客觀化，進一步建立符合中醫(yī)藥特點的慢性疼痛綜合評價體系。

3 討論

慢性疼痛的中醫(yī)藥治療，包括中藥復方、針刺及推拿等多種干預措施，在緩解疼痛癥狀、提高患者生活質(zhì)量以及減少鎮(zhèn)痛藥物用量等方面具有確切療效，但目前慢性疼痛臨床療效評價的結(jié)局指標較為主觀，現(xiàn)有的評估量表很難適用于慢性疼痛的長時程綜合評價，且不能夠反映中醫(yī)藥診療的特點，故亟需建立中醫(yī)藥治療慢性疼痛多維療效評價的新方法。

臨床上導致慢性疼痛病情惡化和遷延的多為社會心理因素，包括疼痛導致的功能殘疾、缺乏社會支持、抑郁性精神疾病以及藥物濫用等，這些因素既是慢性疼痛導致的不良影響，同時又加重疼痛，形成惡性循環(huán)[58]。因此，中醫(yī)藥治療慢性疼痛的臨床療效評價需要兼顧主觀結(jié)局指標和客觀理化指標，既要注重醫(yī)生的療效評價，又要兼顧患者的主觀感受。本研究組借鑒循證敘事醫(yī)學理念和研究方法，針對中醫(yī)藥治療慢性疼痛的特點，創(chuàng)新性地提出將醫(yī)患共建平行病歷與核心結(jié)局指標集引入中醫(yī)藥治療慢性疼痛臨床研究與實踐的研究思路。

通過醫(yī)患平行病歷共建，在中醫(yī)藥治療慢性疼痛中引入醫(yī)患雙方共同進行的療效評價，能夠保證主觀結(jié)局指標的溯源，有助于將主觀指標客觀化。病歷共建的過程能夠讓慢性疼痛患者切實參與到醫(yī)療決策中來，促進臨床結(jié)局指標規(guī)范化的評價與分析，且可以有效地促進醫(yī)患溝通、緩解醫(yī)患矛盾，增強醫(yī)患間的彼此信任。

中醫(yī)藥治療慢性疼痛核心結(jié)局指標集的構(gòu)建，將有助于改變慢性疼痛臨床研究一貫的以患者主觀癥狀緩解[59-60]為單一評價標準的局面，通過臨床癥狀、疼痛評分、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量、行為能力和社會角色承擔等多維指標，對中醫(yī)藥治療慢性疼痛的臨床療效進行綜合、系統(tǒng)的評價。

目前，基于“生物-心理-社會模式”的研究將慢性疼痛的生物參數(shù)與患者的心理、社會和文化背景相結(jié)合[61]，被認為是慢性疼痛研究中最優(yōu)的概念方法，本文所提出的中醫(yī)藥治療慢性疼痛醫(yī)患平行病歷共建和核心結(jié)局指標集構(gòu)建的研究思路正是這一理念的具體體現(xiàn)。結(jié)合醫(yī)生、患者兩個角度，平衡主、客觀的評價層次，多維度地反映中醫(yī)藥治療慢性疼痛的真實療效，讓科學研究從臨床中來，再到臨床中去，有望建立符合中醫(yī)藥特點的慢性疼痛臨床療效多維評價新模式。