王仁強健脾寬中法治療膽汁反流性胃炎經驗

劉 薇，王仁強

（重慶市中醫院，重慶 400021）

膽汁反流性胃炎是指膽汁反流入胃所引起的胃黏膜炎癥性病變［1］，其反流的十二指腸液可導致胃黏膜腺體萎縮，向胃黏膜腸化生、不典型增生甚至癌變進展［2］，膽汁反流性胃炎約占慢性胃炎的22.6%［3］。現將王仁強治療膽汁反流性胃炎經驗介紹如下。

1 病因病機

本病為具有特定病因或具有特征性病理形態改變的特殊型胃炎［4］。中醫認為病機為肝胃不和、肝失疏泄，或脾胃濕熱，或氣滯血瘀。主要病因病機為脾胃虛弱。氣虛則胃腸蠕動無力，膽汁不循其常道而上逆。舌苔以淡白舌為多見，脈象細弦，兼有濕熱之邪時可伴薄黃苔。臨床癥狀以脘腹脹痛、納呆、口干、口苦、大便溏泄為多見。

有人通過胃鏡放入微型傳感器測定胃蠕動無力，低平慢波，靜止期甚長，波型小于3次/min的衰弱型占59.7%，有膽汁反流，提示胃運動無力［5］；或測定幽門括約肌壓力，發現幽門壓力低于正常值的占80%［6］；或對幽門開放無力的患者針刺足三里穴，可使幽門收縮加強，開放有力，并特異地升高血清胃泌素值［7］。足三里乃脾胃強壯之穴，說明針刺該穴可起到補氣健脾作用。通過舌脈表現，臨床癥候和胃鏡所見以及現代醫學實驗，為中氣虛弱造成幽門壓力差的改變引起發病提供了論據。因此，脾胃氣虛是主要病因病機。反復發作，多虛實兼雜，但以脾胃虛弱為主。正如《長沙藥解》謂：“甲本之升緣于胃氣上逆，胃氣上逆緣于中氣之虛”。

2 治療方法

目前臨床多治以疏肝解郁，或清泄肝膽濕熱，或調氣和血，以達到胃腑以降為順的目的。王仁強提出以脾胃氣虛立論的學術觀點，治法以健脾益氣為主。認為只有脾胃氣虛改善，才能保證脾胃的正常升降功能，膽汁才能循其常道而不反流。培補脾胃后天之本，脾胃功能恢復正常，也是通降之法，誠如《醫學新傳》所說“夫通者不痛，理也。但通之通法各有不同，調血以和氣，通也；上逆者使之下行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若要以下泄為通，則妄矣”。常用香砂六君子湯為基礎方，痞滿重者合用半夏厚樸湯，嘔吐酸水，郁熱重合用吳茱萸湯，肝郁氣滯合用柴胡疏肝散，胃脘疼痛為主合用金鈴子散加香櫞皮，口苦咽干、舌苔白厚膩合用二妙散，舌苔黃厚膩合用四妙散。始終在健脾益氣的基礎上隨不同兼癥及舌脈變化，靈活加減化裁。

3 隨證加減

胃以降為順，以通為用。不論何證型，或多或少都存在脘腹脹滿或兩脅脹痛，是為氣機不暢，或肝失調達所致。所以常佐以大腹皮、枳實、厚樸、三棱、莪術。藥理研究證實大腹皮、枳實有增強幽門括約肌收縮的功能。三棱、莪術調暢氣機、行滯消痞。三棱、莪術藥量不宜過大，6～9g足矣，用量過大恐耗氣傷胃。大便溏泄可重用焦白術以加強健脾之功。

本病常有咽喉不適，或咽喉灼熱干癢疼痛，或咽部異物感。胃鏡檢查也常有食管及咽喉膽汁附著。膽汁不斷反流，灼傷食道及咽喉。當在主方中少佐清咽利喉生津之品，可提高療效。常用木蝴蝶、山香圓葉、夏枯草等以清肺利咽、疏肝和胃、消腫止痛，還可保護咽喉及食道黏膜，從而改善咽喉不適癥狀。木蝴蝶可利咽生津，清宣肺胃之熱，以達肺之清肅，宣泄肺氣，并有引經藥的作用。

膽汁反流于胃，濕邪或濕熱之邪夾雜其中貫穿始末。因此，當少佐金錢草、玉米須、白茅根等淡滲利濕之品，既可稀釋濃稠膽汁，又有清熱利水之效，使濕從小便而去。另用金錢草煎湯代茶飲，多次少量頻服，可蕩滌濕濁之邪，從而保護胃黏膜屏障（以降為順）和維持胃的酸堿平衡（喜潤惡燥）。

4 病案舉例

張某，男，45歲，2019年5月9日初診。胃脘脹滿隱痛，燒心，納食減少，咽喉不適，大便溏泄、每天1～2次。舌淡苔薄黃，脈弦細。既往胃鏡檢查為膽汁反流性胃炎，反流性食管炎。中醫診斷為胃脘痛，辨證為脾虛胃弱、夾有濕熱之邪。治以健脾祛濕，和胃消痞。方用香砂六君子湯和半夏厚樸湯加減。藥用太子參15g，炒白術15g，茯苓15g，甘草9g，香附15g，白豆蔻10g（后下），京半夏10g，厚樸15g，紫蘇葉10g，木蝴蝶10g，炒枳實15g，金錢草15g。水煎服。2019年5月16日二診，胃脘灼熱及隱痛明顯好轉，大便基本成形，但胃脘仍脹滿，咽喉少許燒灼感。原方去半夏、蘇葉、甘草加夏枯草15g，三棱9g，莪術9g，白茅根15g。續服10余劑，諸癥明顯好轉，囑停藥后每天用金錢草煎水代茶飲鞏固療效。

按語：虛實夾雜，以脾胃氣虛為主，故予香砂六君子湯健脾理氣。方中并無止痛之品，而疼痛明顯緩解，提示只要調暢氣機，使脾胃氣機升降有序，疼痛自然緩解。兼有濕邪作祟，故用太子參易黨參。膽汁反流多乃濕或濕熱之邪蘊結脾胃，故不用辛溫之生姜，恐加重燒心。二診時以脹滿為主，伴有咽部不適，乃脾虛不運、氣滯阻礙氣機所致，故以三棱、莪術加強行氣消脹。脘腹脹滿，甘草有壅塞氣機之嫌，故棄之。二診加用夏枯草及白茅根，上可利咽消腫、下可利尿祛濕，且白茅根有生津之功，可利尿而不傷陰。全方健脾益氣、寬中和胃、利咽潤喉，故獲殊效。