救治新型冠狀病毒肺炎患者過程中ECMO專職護士的團隊管理

謝強麗，溫秋寶，金枝，胡鴛鴦，董為華，孫彩霞

（溫州醫科大學附屬第一醫院 心臟重癥監護室，浙江 溫州 325015）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）重癥患者多在發病1周后逐漸出現呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴重者將快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克，難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙，危及生命[1]。體外膜肺氧合（extra corporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種通過較長時間的部分體外循環，對循環和（或）呼吸衰竭患者進行有效支持的方法[2]。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》建議，對于常規治療無效的危重型患者可采用ECMO作為挽救性治療[1]。本次疫情中ECMO救治的患者所處隔離環境不同于普通重癥監護室，每次接觸患者前醫護人員需要做好防護，當患者病情發生變化時臨床醫師到達床旁花費的時間會比普通監護室長。ECMO管理過程中護士對各項指標的變化和需要采取的措施認識不夠，不能實現早期預警，早期糾正和意外情況的正確反饋，職責不明確，都將導致治療的失敗，因此建立專門ECMO團隊至關重要[3]。溫州醫科大學附屬第一醫院作為COVID-19重癥患者定點醫院，2020年1月至3月共為5例COVID-19危重癥患者提供了ECMO治療，ECMO轉機時間240～552 h。5例患者ECMO運行良好，且無醫務人員發生感染。現將本次疫情中ECMO護理團隊管理經驗報告如下。

1 ECMO護理團隊建設

1.1 ECMO建立前的準備 火速啟動ECMO小組。這次COVID-19疫情中本院派出由1名心外科醫師，1名重癥監護醫師，1名體外循環師與28位護士組成的ECMO小組，心臟重癥監護室護士長任小組組長。高峰期，ECMO團隊同時負責5例ECMO患者的護理。本院自2009年開始建立了由心臟重癥監護室與呼吸重癥監護室工作5年以上護理骨干組成的一支專業ECMO護理小組。ECMO團隊定期接受規范化培訓及ECMO運行過程中的應急模擬演練。該團隊目前已有45例ECMO上機經驗。

1.2 ECMO團隊成員防護措施落實

1.2.1 ECMO團隊成員防護知識培訓：經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新型冠狀病毒傳播的主要途徑。在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能[4]。COVID-19危重癥患者需要氣管插管或氣管切開等呼吸輔助支持治療，患者人工氣道的開放增加床旁醫護人員感染病毒的風險，為保證每一位團隊成員不被感染，防護措施的培訓需要提前進行。ECMO團隊成員開始隔離病房工作前，除專業知識的培訓外，均接受嚴格的防護用品穿脫培訓、反復練習，保證每位成員操作合格方可上崗。

1.2.2 操作過程中的防護措施：隔離病房均采用三級防護措施，團隊成員每次進入隔離病房之前，由專門的感控人員檢查防護用品穿戴質量。從職業暴露風險角度來看，脫防護用品時由于衣服厚重、視角盲區等原因醫護人員存在暴露的風險更高，因此針對此環節脫隔離服時由小組人員相互監督完 成[4-5]。COVID-19可能存在氣溶膠傳播，ECMO膜肺上的排氣管連接吸濕型人工鼻，該類型人工鼻可以過濾細菌及病毒，減少空氣污染。人工鼻使用過程中保持直立避免積水，每日更換。為防止意外針刺傷，護士進行所有接觸體液、血液的操作時采用密閉式操作方法，均使用安全型留置針，在進行采血時嚴禁單手回套針頭。

2 ECMO護理團隊的工作模式

2.1 ECMO團隊組員分工細化 從ECMO啟動到監測過程分為環境準備、患者準備、設備準備、置管中配合、管道連接、ECMO啟動等步驟，對每個步驟制定了詳細的操作規范。由于隔離病房的特殊環境不同于普通重癥監護室，分三個區域：污染區、半污染區、清潔區。通常體外循環師與醫師留置半污染區時間較多，每次進入污染區前防護用品準備需要10～20 min，當發生緊急情況而不能第一時間到達患者床旁時，需要ECMO專職護士承擔更多任務，除常規監測，早發現、早匯報以外更需要掌握ECMO運作時的緊急事件處理，如管路引血不暢，血流量不穩定的急救處理；血氣分析提示二氧化碳潴留，氧分壓低時調整ECMO氣流量、氧濃度等參數，以滿足機體需要；儀器報警的識別及處理，如耦合劑不足的處理流程，意外情況手搖柄的使用等，保證ECMO的正常運轉。

2.2 監測與記錄同質化 結合本次COVID-19危重癥患者的救治特點制定ECMO每小時護理工作查檢表。檢查表涵蓋了每小時具體的護理工作內容，包括ECMO基本參數、管道、膜肺功能、穿刺部位、內環境、防護情況等。ECMO啟動后根據相應內容規范操作。每例患者實行“一人一方案”“一人一小組”，制定不同的護理方案，詳細記錄并做好班班交接。為保證護士體力，護士排班采用4 h制，交接班較頻繁存在遺漏風險，為保證全組護理人員能全面、動態、連貫了解患者的病情變化，利用網絡平臺每晚準時召開每例患者的護理小組視頻會議，護理組長主持會議，針對各班內出現的難點、疑點進行全面的解答，并制定每日護理計劃及護理措施，實現精細化護理。

2.3 排班科學化 護士采用4 h一班制，每例患者縱向由固定7位專職ECMO護士組成，橫向同一班次由4位老少不同年資護士搭配組成。同時每班每位患者配有1名重癥護士和1名普通護士，由ECMO護士主導，3人分工合作，錯時上班做到無縫銜接，病情交接全程化保證醫療護理安全。

2.4 ECMO專科知識與COVID-19知識培訓信息化 ECMO專職護士均是來自心臟重癥監護室和呼吸重癥監護室的護理骨干，具有一定的ECMO護理經驗，但對于COVID-19危重患者卻是全新認識。為了更好地開展救治工作，采用微信、釘釘網絡平臺建立“ECMO學習群”，上傳有關針對COVID-19和ECMO治療的學習資料，由專職人員進行ECMO護理理論知識視頻直播，更加生動、形象地講解相關知識，確保所有護理成員都能牢固掌握。同時心臟外科、麻醉科醫師24 h在線，及時提供援助，保障ECMO的正常運轉。

3 結束語

近年來隨著我國醫療衛生事業的發展，為滿足人民群眾對疾病救治的需求，ECMO技術在國內外得到廣泛開展。COVID-19危重癥患者應用ECMO救治過程中，在特殊的隔離環境下專職護士承擔重要角色，如何做到治療護理有效性，減少并發癥同時保證醫護人員自身零感染，團隊的管理至關重要。在5例COVID-19危重癥患者運用ECMO成功救治且醫務人員零感染的基礎上，我們總結了ECMO專職護士的團隊管理模式，同時探索了團隊治療護理的安全運行經驗，為后續ECMO的有效、安全運行奠定了基礎。

志謝 特別感謝黃偉劍主任對ECMO團隊建設的幫助和指導。