改良型光固化蓋髓劑TheraCal LC用于乳磨牙活髓切斷術臨床觀察

劉傳斌，胡潔，史艷芬，林源慧，呂健

1 青島大學，山東青島266000；2 濟寧口腔醫院；3 永州職業技術學院；4 濟寧醫學院；5 青島市口腔醫院

乳牙活髓切斷術作為一種保留健康根髓的治療方法，能夠使乳牙牙根獲得來自牙髓的營養供應，是現今治療乳牙齲壞導致早期牙髓炎的常用方法。蓋髓劑的選擇是活髓切斷術治療成功的關鍵因素之一。理想的蓋髓劑可誘導并促進牙髓組織修復與再生，而且對牙髓組織無毒性作用。目前，臨床上乳牙活髓切斷術中常用的直接蓋髓劑有氫氧化鈣、Vitapex、三氧化礦物凝聚體(MTA)等。隨著口腔材料學的不斷發展，改良型光固化蓋髓劑TheraCal LC作為間接蓋髓劑已經用于臨床，其臨床效果與常用蓋髓劑MTA相似，并有望取代MTA[1]。有研究發現，在深齲去腐過程中意外露髓的恒牙，采用TheraCal LC直接蓋髓的臨床效果優于傳統材料[2]。但國內關于TheraCal LC用于乳牙活髓切斷術中直接蓋髓的臨床報道較少。本研究觀察了改良型光固化蓋髓劑TheraCal LC用于乳磨牙活髓切斷術的臨床效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2018年7月在濟寧口腔醫院擬接受乳磨牙活髓切斷術的5～7歲兒童120例，男68例、女52例，患牙140顆。所有患牙為深齲去腐露髓或深齲已露髓，但無自發痛史，牙齦無紅腫、瘺管，叩疼不明顯；X線顯示，患牙牙根處于穩定期，無根尖和根分歧暗影；患牙牙髓正常。按隨機數字表法隨機將患兒分為Vitapex組、MTA組、TheraCal LC組，每組40例。其中，Vitapex組男21例、女19例，平均年齡5.7歲，患牙44顆；MTA組男24例、女16例，平均年齡6.2歲，患牙50顆；TheraCal LC組男23例、女17例，平均年齡5.9歲，患牙46顆。三組性別、年齡、患牙顆數具有可比性。本研究經濟寧口腔醫院醫學倫理委員會批準，所有患兒監護人知情同意。

1.2 治療方法 術區消毒，患牙采用STA無痛口腔局麻注射儀注射阿替卡因腎上腺素注射液進行牙周膜浸潤麻醉，橡皮障隔離，去腐，備洞，揭髓室頂，用滅菌車針球鉆揭去全部冠髓，至根管口下方約0.5 mm，1.5%次氯酸鈉注射液[3]和0.9%氯化鈉注射液交替沖洗，充分去除殘余牙本質和牙髓碎屑，無菌棉球輕壓止血，在牙髓斷面和髓室底輕輕放置不同的蓋髓劑。Vitapex組將Vitapex糊劑均勻地推注至根髓斷面和髓室底上，厚度約1.5 mm；MTA組先將MTA粉末與無菌蒸餾水按體積比3∶1混合調勻至粘稠的水泥狀，然后用充填器械輸送至根髓斷面和髓室底，厚度約1.5 mm；TheraCal LC組將TheraCal LC均勻地推注至根髓斷面和髓室底，厚度約1.5 mm，光固化20～40 s?；佳莱涮钌w髓劑后充填玻璃離子水門汀墊底，最后光固化樹脂嚴密充填。所有操作由同一醫師完成。

1.3 指標觀察 術后3、6、12個月門診復查，詢問患兒自覺癥狀，如患牙咀嚼功能是否正常、有無疼痛等；由同一醫師檢查患牙牙體有無異常松動或叩痛，牙齦有無紅腫或瘺管形成；經X線檢查，觀察根尖或根分歧有無暗影，牙根有無內吸收。

1.3.1 蓋髓效果 術后3、6、12個月，評價患牙蓋髓效果。蓋髓成功：無自覺癥狀，牙體無異常松動和叩痛，牙齦無紅腫或瘺管形成；X線片示，牙周膜間隙無異常，牙根無內吸收，根尖和根分歧無暗影。蓋髓失?。河芯捉劳?，自發痛，叩痛，牙齦紅腫或有瘺管形成；X線片示，牙根呈病理性吸收，根尖或根分歧有暗影。

1.3.2 牙根吸收程度 術后12個月，按牙根吸收長度占牙根總長度的比例來評估牙根吸收程度。0度：牙根無吸收；輕度：牙根吸收長度<1/4；中度：牙根吸收長度為1/4～1/2；重度：牙根吸收長度>1/2。

1.3.3 不良反應和材料宿主反應 觀察并記錄各組術后12個月內不良反應和材料宿主反應情況。不良反應包括唇黏膜咬傷、牙齦損傷、感染等。材料宿主反應主要包括全身毒性、致畸、過敏反應等。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組蓋髓效果比較 術后3個月，Vitapex組、MTA組、TheraCal LC組蓋髓成功牙數分別為42(95.45%)、50(100%)、46顆(100%)；術后6個月，Vitapex組、MTA組、TheraCal LC組蓋髓成功牙數分別為36(81.82%)、48(96.00%)、44顆(95.65%)；術后12個月，Vitapex組、MTA組、TheraCal LC組蓋髓成功牙數分別為30(68.18%)、44(88.00%)、40顆(86.96%)。三組術后3個月蓋髓成功牙數比較差異無統計學意義(χ2=4.427，P>0.05)，而術后6、12個月比較差異均有統計學意義(χ2分別為7.566、7.463，P均<0.05)。其中，MTA組和TheraCal LC組術后6、12個月蓋髓成功牙數均高于Vitapex組(術后6個月：χ2分別為4.951、4.358，P均<0.05；術后12個月：χ2分別為5.488、4.586，P均<0.05)，而MTA組與TheraCal LC組術后6、12個月比較差異均無統計學意義(χ2分別為0.007、0.024，P均>0.05)。此外，Vitapex組和TheraCal LC組患牙牙冠顏色變化輕微，而MTA組患牙牙冠出現不同程度青灰色。

2.2 三組牙根吸收程度比較 與Vitapex組比較，TheraCal LC組和MTA組牙根吸收程度較輕(χ2分別為7.357、9.125，P均<0.05)，但MTA組與TheraCal LC組比較差異無統計學意義(χ2=1.254，P>0.05)。三組術后12個月牙根吸收程度見表1。

2.3 三組不良反應和材料宿主反應情況 三組術后12個月內均未發生唇黏膜咬傷、牙齦損傷、感染等不良反應，在材料宿主反應方面亦未出現全身毒性、致畸、過敏反應等。

3 討論

乳牙是兒童時期最主要的咀嚼器官，而乳磨牙在咀嚼功能中具有重要作用。乳磨牙由淺齲發展至深齲、慢性牙髓炎、慢性根尖周炎時，將會嚴重影響兒童的咀嚼功能，如咀嚼效率降低，影響食物消化與吸收；偏側咀嚼，造成顏面頜骨發育畸形；乳磨牙早失，造成恒牙萌出異常；等等。目前，慢性牙髓炎和慢性根尖周炎主要采取根管治療，但乳牙根管治療后往往會出現乳牙早失或滯留，乳牙早失或滯留均會影響恒牙萌出。只有保留乳牙的活髓才能使乳牙正常脫落，進而保證恒牙正常萌出。因此，在乳磨牙深齲去腐露髓和早期牙髓炎接受治療時盡量保留根髓，以免影響恒牙正常萌出。

在乳牙牙髓炎早期，感染僅限于冠髓而未累及根髓，可將已被感染的冠髓去除，保留健康根髓，即活髓切斷術。乳牙活髓切斷術去除感染的冠髓后，通過充填適當的蓋髓劑使根髓保持正常的活力[4]，有利于順利完成乳恒牙替換過程，避免造成牙列畸形[5-6]。因此，乳牙活髓切斷術是一種治療早期牙髓炎較好的方法。但其治療效果易受蓋髓劑的直接影響[7]，故蓋髓劑的選擇是活髓切斷術治療成功的關鍵因素之一。

甲醛甲酚合劑、氫氧化鈣制劑是臨床常用的蓋髓劑，但臨床成功率較低，與根管治療比較無明顯優勢[8]。Vitapex是一種由碘仿、氫氧化鈣、聚硅氧烷油成分組成的糊劑，不僅具有良好的抗菌和抑菌性，還能誘導根尖部硬組織繼續發育，但其結構松散，抗壓強度較差[9]。MTA的有效成分是硅酸二鈣、硅酸三鈣、三鈣氧化物、鋁酸三鈣及硅酸鹽氧化物，而牙齒構成的主要成分是鈣和磷。因此，MTA具有良好的生物相容性。MTA凝固前抗壓強度差，但凝固后抗壓強度大，而且封閉持久；MTA還能通過誘導乳牙牙髓細胞增殖、分化，促進鈣化橋形成[10]。但MTA在臨床充填時操作不方便，充填后牙冠易變為青灰色。TheraCal LC是一種光固化樹脂改良的、以硅酸鈣為填料的護髓劑和墊底材料，包含硅酸三鈣顆粒、鋯酸鋇和聚乙烯乙二醇二甲基丙烯酸酯單體[11-12]，能夠促使鈣離子釋放，刺激牙本質橋形成。由于TheraCal LC是光固化材料，在光照后固化，故其抗壓強度較好，而且臨床操作方便，還不會引起牙冠異常變色，不僅可作為間接蓋髓劑用于樹脂、銀汞、水門汀和其他墊底材料的下層保護用基底[13-14]，還可作為蓋髓劑用于直接蓋髓術。但在活髓切斷術中TheraCal LC直接作為蓋髓劑的臨床報道較少。

本研究結果發現，三組術后3個月蓋髓成功牙數比較差異無統計學意義，而術后6、12個月比較差異均有統計學意義。其中，MTA組和TheraCal LC組術后6、12個月蓋髓成功牙數均高于Vitapex組，而MTA組與TheraCal LC組術后6、12個月比較差異均無統計學意義。進一步研究發現，與Vitapex組比較，TheraCal LC組和MTA組牙根吸收程度較輕，但MTA組與TheraCal LC組比較差異無統計學意義。以上研究結果表明，與傳統材料Vitapex比較，改良型光固化蓋髓劑TheraCal LC和MTA在乳磨牙活髓切斷術中作為直接蓋髓劑的蓋髓效果較好，牙根吸收程度較輕，而TheraCal LC組蓋髓效果和牙根吸收程度與MTA組相近，但MTA組患牙蓋髓后能夠觀察到明顯的牙冠變色現象。TheraCal LC因包裹硅酸三鈣的疏水單體，蓋髓后通過增加釋放的鈣離子，促進牙本質礦化，誘導并促進修復性牙本質形成，同時還具有一定抗菌功能[15-16]，這可能是TheraCal LC作為直接蓋髓劑能夠提高乳磨牙活髓切斷術成功率的原因之一。但行乳磨牙活髓切斷術時對于蓋髓劑的選擇要綜合考慮。Vitapex作為直接蓋髓劑，操作方便，節省時間。但與TheraCal LC和MTA相比，Vitapex易出現牙根吸收，臨床效果低于TheraCal LC和MTA。MTA價格高，需較長時間固化，臨床操作時效較差，易引起牙冠變色。TheraCal LC為光固化型材料，其抗壓強度高，封閉性好，無需調和，操作簡便快捷，而且不會引起牙冠變色。只有準確判斷牙髓狀態，選擇適宜的生物材料并進行嚴格的無菌操作，才能進一步提高手術成功率。

綜上所述，改良型光固化蓋髓劑TheraCal LC在乳磨牙活髓切斷術中直接蓋髓的臨床效果較好，安全性較高，并且不影響牙齒美觀，在活髓保存治療中具有良好的應用前景。但本研究隨訪時間較短，其在乳磨牙活髓切斷術中的長期蓋髓效果還需進一步驗證。