12導聯動態心電圖在早期復極診斷中的應用進展

李文靜

山東中醫藥大學附屬醫院，濟南250014

早期復極是一種較為常見的正常心電圖變異，以J點上移、ST段抬高為主要特征。心電圖呈早期復極特征的受檢者，大部分平素身體健康且無明顯不適癥狀[1-2]，而少部分會出現胸悶、胸痛等癥狀，在服用硝酸甘油后癥狀并不能緩解[3-4]。早期復極患者常規實驗室檢查無明顯異常，心臟彩超、血管造影、心肌灌注顯像等檢查心臟解剖形態與功能均無異常[5]，只能依靠心電圖檢查診斷。早期復極的心電圖特征與急性ST段抬高型心肌梗死、急性心包炎等較為相似，在臨床上容易誤診。在早期復極診斷中，常用的心電圖檢查包括常規心電圖、12導聯動態心電圖和平板運動試驗。但對于早期復極，常規心電圖的檢出率相對較低，平板運動試驗的禁忌證相對較多，而12導聯動態心電圖的檢出率較高、臨床適用范圍較廣。本文結合文獻就12導聯動態心電圖在早期復極診斷中的應用進展作一綜述。

1 早期復極概述

早期復極是一種較為常見的正常心電圖變異，以J點上移、ST段抬高為主要特征。以往認為，早期復極是一種良性的心電圖變化，多見于年輕男性和運動員。近年研究發現，早期復極可能與機體某些離子通道功能改變有關[6-8]，如KCND3鉀通道，而KCND3鉀通道與心源性猝死有一定相關性[9-13]。因此，早期復極有可能引起某些心臟疾病。心電圖呈早期復極特征的受檢者，大部分平素身體健康且無明顯不適癥狀[1-2]，而少部分會出現胸悶、胸痛等癥狀，在服用硝酸甘油后癥狀并不能緩解[3-4]。

根據心電圖特征和危險性，早期復極分為3個亞型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型：早期復極圖形多出現于V2～V5導聯，J點抬高幅度多小于0.2 mV，惡性心律失常的發生率很低，受檢者多為健康的年輕運動員；②Ⅱ型：早期復極圖形多出現于Ⅱ、Ⅲ、avF和(或)V4～V6導聯，J點抬高幅度超過0.2 mV，相對于Ⅰ型受檢者，惡性心律失常的發生率明顯升高，屬于惡性心律失常的高危人群；③Ⅲ型：早期復極圖形多出現于Ⅰ、avL、Ⅱ、Ⅲ、avF及V4～V6導聯，J點抬高幅度超過0.2 mV，惡性心律失常的發生率最高，并常伴有交感風暴[14]，屬于惡性心律失常的極高危人群。

大部分早期復極患者平素體健且無明顯不適癥狀，部分有胸痛、胸悶等癥狀者，其心電圖特征與急性ST段抬高型心肌梗死、急性心包炎等較為相似，在臨床上難以區分，容易誤診、誤治。早期復極的心電圖表現為ST段弓背向下抬高，圖形相對穩定，變化不大；而急性ST段抬高型心肌梗死的心電圖常表現為ST段弓背向上抬高，并且隨著病情進展，心電圖隨之改變。早期復極的心電圖特征與急性心包炎相似，但急性心包炎患者通常心率較快并伴有發熱癥狀[15]，臨床上可通過心臟彩超檢查，確定是否存在心包積液，從而輔助診斷急性心包炎。

2 12導聯動態心電圖在早期復極診斷中的應用基礎

在早期復極診斷中常用的心電圖檢查有常規心電圖、12導聯動態心電圖和平板運動試驗。常規心電圖是記錄受檢者在平靜狀態下平臥位時的心臟電活動，一般記錄10～30 s。12導聯動態心電圖是連續記錄受檢者在自然生活狀態下24 h或更長時間的心臟電活動。平板運動試驗是一種通過在平板上運動，增加心臟的運動負荷，以激發心肌缺血，記錄運動期間受檢者的心臟電活動。

早期復極的心電圖診斷標準：①V2～V5導聯或Ⅱ、Ⅲ、avF導聯出現J波；②J點后ST段呈凹面向上抬高，V2～V5導聯最為明顯，抬高幅度一般0.2～0.6 mV，在V6導聯和肢體導聯很少超過0.2 mV，不伴對應導聯ST段下移；③胸前導聯T波高大直立，可達1 mV，但很少超過1 mV；④運動或情緒激動時心率增快，ST段回落甚至會降至基線水平[16]。

動態心電圖于1957年由美國物理學博士NORMAN J HOLTER首創，于1961年應用于臨床。隨著現代醫學技術和生物工程技術的不斷發展，動態心電圖的記錄儀器越來越小巧，記錄時間越來越長，動態心電圖的分析系統功能越來越全面，其臨床應用越來越廣泛。目前，臨床主要采用12導聯動態心電圖。12導聯動態心電圖是將受試者晝夜日常活動狀態下的心臟電活動，用12導聯記錄器連續記錄24 h甚至更長時間。在早期復極的心電圖診斷標準中，運動或情緒激動時心率增快，ST段回落甚至會降至基線水平。這要求受檢者心率要有變化，通過對照心率變化前后的心臟電活動才能更準確地診斷早期復極。12導聯動態心電圖記錄心臟電活動的時間較長，受試者心率變化較大，更有利于早期復極的準確診斷。

3 12導聯動態心電圖在早期復極診斷中的臨床應用

3.1 12導聯動態心電圖與常規心電圖在早期復極診斷中的應用比較 在常規心電圖檢查時，由于記錄時間較短，心率一般變化不大，無法對心率變化前后的心臟電活動進行對比，故其早期復極的檢出率較低。與常規心電圖比較，12導聯動態心電圖記錄時間較長，心率變化較大，能夠對心率變化前后的心臟電活動進行對比，故其對早期復極的檢出率較高。王蓉[17]對3 967例接受常規心電圖和12導聯動態心電圖的受檢者心電圖資料進行回顧性分析，結果發現12導聯動態心電圖檢出早期復極81例，而常規心電圖僅檢出9例。李文娟[18]回顧性分析了2 000例受檢者的心電圖資料，發現常規心電圖檢出早期復極22例，而12導聯動態心電圖檢出150例。結果提示，12導聯動態心電圖能更好地反映早期復極的心電圖特征，提高早期復極的檢出率。張靚等[19]以60例早期復極綜合征患者為研究對象，對其一般特征、心電圖和動態心電圖特征進行回顧性分析，結果發現心電圖ST段特征性改變與患者自覺癥狀和心率變化密切相關；通過分析動態心電圖特征，更有利于早期復極綜合征與其他心臟疾病的鑒別診斷。鄭艷平等[20]選擇了58例早期復極綜合征患者，根據不同心電圖檢查方式分為兩組：由12導聯動態心電圖診斷的觀察組29例和由常規心電圖診斷的對照組29例，結果發現觀察組確診率為89.66%，對照組為72.41%，觀察組早期復極的確診率明顯高于對照組。徐艷[21]研究亦證實，12導聯動態心電圖對早期復極的診斷準確率要高于常規心電圖。提示12導聯動態心電圖對早期復極綜合征的確診率較高。此外，不論是大數據的回顧性研究還是對確診患者的針對性研究均發現，12導聯動態心電圖能夠反映心電圖ST-T特征性改變與心率和自覺癥狀的關系，從而實現對早期復極的有效診斷。

3.2 12導聯動態心電圖與平板運動試驗在早期復極診斷中的應用比較 12導聯動態心電圖和平板運動試驗記錄時間較長，心率變化較大，均能對心率變化前后的心臟電活動進行對比，二者對早期復極的檢出率均較高。張海英[22]對12導聯動態心電圖和平板運動試驗診斷早期復極綜合征進行了對比觀察，結果發現二者對早期復極綜合征的診斷符合率比較差異無統計學意義。劉秀云等[23]對42例常規心電圖ST段呈早期復極改變者先行平板運動試驗，再行12導聯動態心電圖檢查，在平板運動試驗中，研究對象均于運動后心率增快而ST段回落，并在休息后心率和ST段恢復至運動前水平；在12導聯動態心電圖檢查中，ST-T改變亦隨心率變化而變化，符合早期復極綜合征的心電圖特征。鐘秀珍等[24]隨機選取了400例年齡20～50歲、體檢發現ST段抬高者，在排除其他心臟疾病和可引起ST-T病理性改變等因素后，先行12導聯動態心電圖，再行平板運動試驗，在12導聯動態心電圖檢查中早期復極的檢出率為98.5%，而在平板運動試驗檢查中為100%，兩種心電圖檢查早期復極的檢出率比較差異無統計學意義。張曉霞[25]近年研究亦證實，12導聯動態心電圖和平板運動試驗對早期復極均有較高的診斷價值。以上研究結果提示，12導聯動態心電圖與平板運動試驗對早期復極的診斷均有較高價值，二者的可靠性比較無統計學差異，在臨床應用中可根據不同人群選擇適宜的檢查方法。

雖然12導聯動態心電圖和平板運動試驗對早期復極均具有較高的診斷價值，但二者各有優缺點。平板運動試驗檢查時間相對較短，一般30～40 min，而12導聯動態心電圖所需檢查時間較長，一般至少24 h，可能會給患者正常生活帶來一定不便。平板運動試驗要求受檢者在短時間內迅速增加自身運動負荷，從而提高心率，對受檢者身體狀況要求較高，必須排除其禁忌證[26]，如其絕對禁忌證急性心肌梗死2 d內、急性主動脈夾層、急性肺栓塞或肺梗死等，相對禁忌證左冠狀動脈主干狹窄、快速性或緩慢性心律失常、肥厚型心肌病或其他形式的流出道梗阻等。對伴有胸痛、胸悶等自覺癥狀的受檢者，要謹慎行平板運動試驗，以免造成嚴重不良后果。此外，平板運動試驗的檢查設備占用空間相對較大，需要一定空間的場所安置。而12導聯動態心電圖的記錄儀器體積小，質量輕，可隨身攜帶，存放方便。12導聯動態心電圖是記錄受檢者正常生活狀態下的心臟電活動，能夠對受檢者的心率變化及J點和ST段變化情況進行分析，不受時間和空間限制。因此，12導聯動態心電圖檢查的適用范圍更廣[27]。

綜上所述，在早期復極診斷中，與常規心電圖比較，12導聯動態心電圖的檢出率更高；而與平板運動試驗比較，12導聯動態心電圖的適用范圍更廣，安全性更高。因此，12導聯動態心電圖對早期復極診斷的臨床應用價值更高。但由于早期復極與心源性猝死有一定相關性，在臨床診療工作中，已明確診斷為早期復極的患者應根據其心電圖特征進行風險分級，對于風險分級較高患者進行早期干預，以降低心源性猝死的發生率。