超聲引導下股靜脈PICC、CVC置入術在新生兒中的應用對比觀察

何鑫，周茹，姜玨，桂艷紅，徐子杭，王娟，周琦

西安交通大學第二附屬醫院，西安 710004

新生兒尤其是早產兒因血管纖細導致PICC置管失敗率高，首次置管成功率為67.6%～83.3%[1,2]，早產兒、極低出生體質量兒的首次置管成功率為43%～52%[3]，胎齡小和出生體質量低被認為是新生兒PICC穿刺失敗的獨立危險因素。因此，如何為PICC置管失敗的新生兒成功建立中心靜脈通路，是新生兒重癥醫學中的難題之一。由于新生兒淺靜脈過細，導致超聲引導不易操作，因此超聲引導目前多應用在新生兒深靜脈置管中。目前，深靜脈置管主要有PICC導管與CVC導管，PICC導管具有創傷小、易護理等優點，CVC導管具有價格低、可監測中心靜脈壓等優點，而這兩種留置管在新生兒股靜脈置管中的應用鮮有報道。本研究在新生兒超聲引導下股靜脈置管中分別選用PICC導管、CVC導管，并比較兩者應用效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月～2019年12月西安交通大學第二附屬醫院收治的經皮外周置入中心靜脈導管失敗患兒90例。納入標準：①常規PICC置管失敗且超聲引導下在股靜脈置管成功的新生兒；②置管前無其他中心靜脈通路。排除標準：①正常拔管前死亡者；②隨訪記錄不全者。所有患兒分為PICC導管組47例和CVC導管組43例。PICC導管組男28例，女19例；年齡(11±4.7)d；壞死性小腸結腸炎患兒31例，消化道疾病術后14例，其他疾病2例，穿刺右側股靜脈22例，左側股靜脈25例。CVC導管組男25例，女18例；年齡(10±5.1)d；壞死性小腸結腸炎患兒27例，消化道疾病術后13例，其他疾病3例，穿刺右側股靜脈20例，左側股靜脈23例。

1.2 超聲引導下股靜脈置管方法 采用邁瑞M7便攜超聲診斷儀的線陣探頭引導。超聲引導下置管方法：將平臥的患兒大腿呈外展位，常規皮膚消毒、鋪巾，采用超聲平面內法穿刺靜脈。PICC置管組：將套管針刺入股靜脈，退出針芯保留外套管，將導管送入，超聲監測下調整導管頭端并使之位于下腔靜脈距右房1 cm處，撕開外套管后固定。CVC導管組：將穿刺針刺入股靜脈，退出針芯，將導絲置入靜脈內，拔出針芯，并刺皮擴管后放入留置管拔出導絲，超聲監測下調整導管頭端并使之位于下腔靜脈距右房1 cm處，后固定。

1.3 觀察方法 ①置管成功：導管置入股靜脈，并將導管頭端送至下腔靜脈距右房1 cm處。②穿刺時間：從穿刺針刺入皮膚至成功刺入靜脈內的時間。③置管時間：從穿刺針成功刺入血管至留置管放置成功并完成固定的時間。④導管留置時間：導管留置體內的時間。⑤并發癥：若置管期間患兒出現感染癥狀(體溫>38 ℃、寒戰低血壓)表現，且無其他明顯感染源者，抽血查真菌d葡糖，拔出導管后取導管頭端進行細菌培養；隨訪患兒有無導管脫管、肢體水腫、置管處靜脈炎；拔管之前或臨床高度懷疑血栓時做超聲檢查明確置管處有無血栓形成。

2 結果

PICC導管組股靜脈首次穿刺成功率85.1%、總穿刺成功率100%、穿刺時間(33±6.3)s，置管時間(170±7.4)s，導管留置時間(21±3.5)d，導管堵管發生率6.4%，導管相關感染發生率2.1%，導管血栓形成發生率2.1%，置管處靜脈炎發生率2.1%，置管側下肢水腫發生率2.1%；CVC導管組股靜脈首次穿刺成功率90.7%、總穿刺成功率100%、穿刺時間(24±5.6)s，置管時間(181±8.3)s，導管留置時間(15±4.8)d，導管堵管發生率4.7%，導管相關感染發生率2.3%，導管血栓形成發生率2.3%，置管處靜脈炎發生率14%，置管側下肢水腫發生率20.9%；兩組股靜脈穿刺時間、置管時間、導管留置時間、置管處靜脈炎發生率、置管側下肢水腫發生率比較，P均<0.05。

PICC導管組左側股靜脈首次穿刺成功率84%、總穿刺成功率100%、穿刺時間(34±4.3)s，置管時間(169±6.5)s，導管留置時間(20±6.3)d，導管堵管發生率8%，導管相關感染發生率0，導管血栓形成發生率4%，置管處靜脈炎發生率4%，置管側下肢水腫發生率4%；PICC導管組右側股靜脈首次穿刺成功率86.4%、總穿刺成功率100%、穿刺時間(32±7.6)s，置管時間(171±8.3)s，導管留置時間(21±4.7)d，導管堵管發生率4.5%，導管相關感染發生率4.5%，導管血栓形成發生率0，置管處靜脈炎發生率0，置管側下肢水腫發生率0；左、右股靜脈置管相關指標比較，P均>0.05。

CVC導管組左側股靜脈首次穿刺成功率91.3%、總穿刺成功率100%、穿刺時間(25±4.8)s，置管時間(182±5.8)s，導管留置時間(16±4.3)d，導管堵管發生率6.4%，導管相關感染發生率2.1%，導管血栓形成發生率2.1%，置管處靜脈炎發生率2.1%，置管側下肢水腫發生率2.1%；CVC導管組右側股靜脈首次穿刺成功率90%、總穿刺成功率100%、穿刺時間(23±5.7)s，置管時間(180±7.1)s，導管留置時間(15±2.5)d，導管堵管發生率5.0%，導管相關感染發生率0，導管血栓形成發生率0，置管處靜脈炎發生率10%，置管側下肢水腫發生率20%；左、右股靜脈置管相關指標比較，P均>0.05。

3 討論

經外周置入中心靜脈導管主要應用于新生兒中心靜脈壓監測、腸外營養支持或中心靜脈給藥，在新生兒重癥監護病房已廣泛應用。但由于新生兒外周血管纖細，且部分存在變異，或有時無法觸及等原因，導致穿刺成功率不高，因此對于經外周中心靜脈置管失敗后如何為新生兒、尤其早產兒建立靜脈通路，是當今困擾新生兒醫師及護士的難題。有研究[4,5]顯示，超聲引導深靜脈PICC置管可作為PICC置管失敗后“非典型”穿刺的替代方案。目前，深靜脈置管主要有PICC導管與CVC導管兩種，PICC導管有穿刺步驟少、創傷小、易護理等優點，其缺點在于價格昂貴；CVC導管有價格低廉、可監測中心靜脈壓等優點，其缺點在于穿刺步驟較復雜。而PICC導管與CVC導管在新生兒深靜脈置管中的應用鮮有報道，因此本研究通過分析兩種留置管的穿刺成功率及并發癥的發生率，為今后新生兒建立靜脈通路提供一定的指導和依據。

本研究顯示，PICC導管與CVC導管分別在左、右股靜脈的穿刺成功率及并發癥發生率均無統計學差異，原因主要與雙下肢的解剖結構完全對稱有關[6～8]。在股靜脈置管中，PICC導管與CVC導管在首次穿刺成功率、總穿刺成功率上差異無統計學意義，其原因主要是由于股靜脈不受患兒呼吸影響，血管無明顯形變，且后方有骨性結構支撐，使其位置較為固定，PICC導管與CVC導管的穿刺針均能順利刺入股靜脈，從而穿刺成功率較高。在穿刺時間與置管時間方面，PICC導管與CVC導管兩者差異有統計學意義，這主要是由于CVC管的置管步驟與PICC管不同所致，CVC管的穿刺過程較短，PICC管的置管過程較簡易。文獻[9,10]報道，導管堵管、靜脈炎、感染是較為常見的PICC置管并發癥。本研究中，PICC導管與CVC導管在導管留置時間、置管處下肢水腫及靜脈炎發生率上有統計學差異，分析原因主要是由于新生兒在暖箱中多采用頭高腳低的體位，而中心靜脈管的管徑較PICC管略粗，導致股靜脈的有效管腔明顯變窄，因此置入CVC導管下肢靜脈水腫的發生率較高，也導致了CVC管在導管留置時間較PICC管偏短，最短的時間為2 d。而CVC導管組出現靜脈炎較PICC導管組多，分析主要是由于CVC導管需要通過導絲擴管后再置入留置管，而擴管器的頭部不夠銳利，造成股靜脈血管壁水腫或血腫形成，從而發生靜脈炎，但不需處理，3 d后復查超聲可恢復正常，僅有1例伴發血栓形成；在導管堵管方面兩者差異無統計學意義，這也提示了導管堵管與留置管的管徑規格無直接原因，分析原因可能是由于流速慢易發生堵塞；當新生兒采血及輸注血液制品時，由于為了減少患兒痛苦或不愿意另外開通靜脈通路往往在留置管內采血，當量較多或者出血較慢及血液制品發生沉積時就會發生堵管[11]。在導管相關感染率方面兩組無統計學差異，且低于文獻[12,13]提到的并發癥發生率；筆者發現各研究結果在并發癥發生率上差異較大，可能與各自研究的樣本量較少以及導管留置時間差異有一定的關系，本研究中新生兒最長留置時間為31 d，這與以上學者研究中平均(21±8)d存在差異，這也可能是本研究并發癥發生率低的原因之一。要明確并發癥發生的因素還應進一步行前瞻性、大樣本研究加以證實。

總之，在新生兒超聲引導股靜脈置管中，PICC導管與CVC導管均有較高的應用價值；PICC導管較CVC導管股靜脈穿刺時間、導管留置時間長，置管時間短，置管處靜脈炎、置管側下肢水腫發生率低；PICC導管可作為新生兒股靜脈置管的首選。